藥理學/抗心绞痛药

缺血性心臟疾病是已開發國家中最常見的心血管疾病之一，其中心絞痛是涉及組織缺血的常見疾病。心絞痛的英文 angina pectoris 描述因爲心肌缺血，使得代謝物累積，導致胸痛的疾病。治療心絞痛的藥很多，比如：有機硝酸鹽，像是 nitroglycerin，用於立即緩減心絞痛；擴張血管的鈣離子通道阻斷劑也很重要，尤其是用在預防，以及 β 阻斷劑，也可用於心絞痛預防。現在也有些新藥可以用，包括改變心肌離子流和選擇性心率抑制劑。

到目前為止，心絞痛的常見造成原因是大冠狀血管動脈粥硬化而阻塞（冠狀動脈疾病，CAD），使得血流供應不足，導致 Effort agina（運動引發的心絞痛），又稱 classic angina。診斷通常基於病史和壓力測試。在動脈粥硬化的情況下，大冠狀血管動脈局部短暫痙攣，也會引起嚴重的心肌缺血和疼痛（Vasospastic 或變異型心絞痛），變異型心絞痛又稱為 Prinzmetal angina，診斷也基於病史。

心絞痛的主要原因是心臟對氧氣對需球與冠狀動脈供給氧氣出現失衡。在 effort angina 中，當心肌對氧氣需求提高，尤其是在運動時，而冠狀動脈血流沒辦法因應提高，出血氧氣供不應求，使得酸性代謝物累積，造成疼痛。事實上，由於內皮功能異常，此類患者冠狀動脈血流儲備經常受損，導致血管舒張功能受損。在某些患者上，缺血並不總是伴隨著疼痛，導致”安靜的“缺血。在變異型心絞痛中，（可逆性的）冠狀血管痙攣，導致氧氣供給下降，造成缺血與疼痛。

不穩定型心絞痛，即急性冠狀動脈症候群（ACS），患者不管是在休息時或是在運動時都可能發生心絞痛，胸痛的嚴重程度、頻率和持續時間都比過去穩定性心絞痛來得高。不穩定型心絞痛是因為心外膜冠狀動脈阻力增加或動脈粥樣硬化斑塊附近出現小血小板凝塊引起。在大部分情況下會因為血栓形成導致血流減少。因為使用 TNF 抑制劑的患者，在心肌梗塞的風險較低，因此發炎可能是其中一個風險因子。不穩定型心絞痛的進程和預後充滿變數，但這種急性冠狀動脈症候群，與高風險心肌梗塞和死亡有關，應立即接受治療。

理論上，氧氣供給和心肌對氧氣需求之間的失衡可藉由降低氧氣需求或是（透過提高冠狀動脈血球）提高氧氣供給恢復平衡。在 effort angina 中，可以藉由降低心臟做功而降低心臟對氧氣的需求；在變異型心絞痛中，可藉由硝酸鹽和鈣離子通道阻斷劑，緩減冠狀動脈血管痙攣；在不穩定型心絞痛中，需要採取強力策略來達到目標，包括提升氧氣輸送和降低氧氣需求。降血脂藥對於長期治療動脈粥硬化疾病也十分重要。

心絞痛的病理生理學

治療心絞痛的藥理學

傳統上用於心絞痛的用藥有三大種：有機硝酸鹽、鈣離子通道阻斷劑和 β 阻斷劑，透過降低心臟大小、心跳速率、血壓和收縮力來降低心肌對氧氣的需求。對於某些患者，硝酸鹽和鈣離子通道阻斷劑可能會造成冠狀動脈血流重新分布，提高氧氣供給給缺血組織。在變異型心絞痛中，這兩種藥也會透過緩減冠狀動脈血管痙攣而提高氧氣供給給心肌

• 硝酸鹽與亞硝酸鹽
• 其他 Nitro-血管擴張劑
• 鈣離子通道阻斷劑
• β 阻斷劑
• 新的抗心絞痛藥物

藥物的臨床使用簡介

心絞痛

心絞痛的治療

周邊動脈疾病與間歇性跛行治療

動脈粥硬化可以導致周邊肌肉缺血，就像是冠狀動脈疾病造成心臟缺血。疼痛發生於骨骼肌，尤其是腳，在運動時疼痛但在休息時，疼痛就消失。雖然跛行（Claudiation）不會立即造成生命威脅，但週邊動脈疾病（PAD）與死亡率上升有關，會嚴重限制運動耐受性，可能也與慢性缺血性潰瘍有關，使對感染敏感，嚴重時需要截肢。

間歇性跛行是因為大和中動脈被動脈粥硬化阻塞其血流，以植入支架的治療方式非常常見。監督式運動對於降低跛行和增加無痛步行距離十分有效。藥物治療應控制動脈粥硬化的風險，包括高血脂、高血壓和肥胖；戒菸、控制糖尿病是必要（如果有的話）。物理治療和運動訓練可以提升益處。傳統的血管擴張劑在這裡較無益處，因為有阻塞性病變遠端的血管通常在靜止時已經擴張。抗血小板藥物像是 aspirin 或 clopidogrel 常用於避免斑塊區域凝結，對跛行沒有影響，但可以降低心肌梗塞、中風和血管致死亡事件風險，這兩個藥物廣泛用在 PAD。Cilostazol，PDE3 抑制劑，有選擇性抗血小板和血管擴張作用，可以提高嚴重跛行者的運動耐受性。Pentoxifylline（Xanthine 衍生物），可以降低血液濃度，也許可以增加紅血球變形能力，讓血液能容易通過部分堵塞區域，廣泛推廣用於這種情況，但不建議使用。Naftidrofuryl，5-HT₂ 拮抗劑，在美國以外的國家可以使用，療效類似 Cilostazol。以經皮血管成形術做支架對於難以治癒的下肢缺血的症狀和徵候的患者可能有效。

總覽

藥理分類	藥化分類（或藥理次分類）	藥物		藥理機轉	適應症	不良反應
硝酸鹽與亞硝酸鹽		Amyl nitrite	Erythrityl tetranitrate	平滑肌釋放 NO，接著活化 guanylyl cyclase，增加 cGMP 大血管>小血管，降低前負荷	舌下錠用於緊急 口服和經皮吸收劑型用於預防 IV 用於 ACS	姿態性低血壓 心跳過快 頭痛 昏厥 不得與 PDE5 抑制劑共用
		Isosorbide mononitrate	Isosorbide dinitrate
		Nitroglycerin	Pentaerythritol tetranitrate
		Propatyl nitrate	Tenitramine
No donor		Lindosmine	Molsidomine	直接 NO donor	避免心絞痛第二線用藥	姿態性低血壓 心跳過快 頭痛 昏厥
鉀離子通道開啟劑		Nicorandil		類似硝酸鹽作用 刺激 IKATP	避免穩定型心絞痛第二個選擇	低血壓 頭痛 臉頰和消化道潰瘍 不得與 PDE5 抑制劑共用
鈣離子通道阻斷劑	1,4-Dihydropyridine	Amlodipine	Felodipine	阻斷血管鈣離子通道＞心臟鈣離子通道	預防心絞痛 高血壓	過度低血壓 感壓反射性心跳過快
		Isradipine	Nicardipine
		Nifedipine	Nislodipine
		Nitrendipine	Zatebradine
	Phenalkylamines	Verapamil		非選擇性阻斷血管和心臟的 L 型鈣離子通道	預防心絞痛 高血壓 心房顫動時作為速率控制	AV block 急性心臟衰竭 便秘 水腫 不得與 β 阻斷劑併用
	Benzothiazepines	Diltiazem
冠狀動脈血管擴張劑	PDE 抑制劑	Dipyradmole	Papaverine
β 受體拮抗劑	非選擇性	Propranolol	Nasolol	降低心跳、降低心輸出量 降低心肌需氧量	預防心絞痛 高血壓 心臟衰竭 冠狀動脈疾病 心律不整 偏頭痛 甲狀腺亢進 青光眼	心跳過慢 氣喘惡化 疲勞 惡夢 手冰冷 AV block 急性心臟衰竭 鎮靜
		Timolol
	選擇性 β 1	Atenolol	Betaxolol		預防心絞痛 高血壓 心律不整 青光眼 冠狀動脈疾病	< 心跳過慢 疲勞 惡夢 手冰冷
		Metoprolol	Nebivolol
新藥（或有潛力的藥）		Allopurinol		Xanthine 氧化酶抑制劑
		Amiloride
		L-Arginine		NO donors
		Capsaicin
		Detanonate		PGK facilitators
		Fasudil		Rho-kinase 抑制劑
		Glibenclamide		Sulfonylureas
		Ivabradine		選擇性抑制竇房節 HCN 通道 降低心跳和心肌需氧量	避免穩定型心絞痛第二項選擇 核准用於沒有對 β 阻斷劑耐受或是在使用 β 阻斷劑後心跳 > 75	心跳過慢 QT 延長 心房顫動 光幻視（phosphenes） 不得與 Diltiazem 或 Verapamil 併用
		Nicorandil		鉀離子通道活化劑
		Ranolazine		抑制 late 鈉離子流 高劑量時，修改脂肪酸氧化代謝 降低心需氧量	預防穩定型心絞痛第二線用藥	QT 間期延長 噁心 便秘 昏厥
		Trimetazidine		pFOX 抑制劑 將心臟中脂肪酸代謝轉換成葡萄糖代謝	預防穩定型心絞痛第二線用藥	可能增加帕金森氏症發生率
		Vasopeptidase 抑制劑

藥物臨床應用

• 慢性穩定型心絞痛
• 急性冠狀症候群