药理学/抗心绞痛药

缺血性心脏疾病是发达国家中最常见的心血管疾病之一，其中心绞痛是涉及组织缺血的常见疾病。心绞痛的英文 angina pectoris 描述因为心肌缺血，使得代谢物累积，导致胸痛的疾病。治疗心绞痛的药很多，比如：有机硝酸盐，像是 nitroglycerin，用于立即缓减心绞痛；扩张血管的钙离子通道阻断剂也很重要，尤其是用在预防，以及 β 阻断剂，也可用于心绞痛预防。现在也有些新药可以用，包括改变心肌离子流和选择性心率抑制剂。

到目前为止，心绞痛的常见造成原因是大冠状血管动脉粥硬化而阻塞（冠状动脉疾病，CAD），使得血流供应不足，导致 Effort agina（运动引发的心绞痛），又称 classic angina。诊断通常基于病史和压力测试。在动脉粥硬化的情况下，大冠状血管动脉局部短暂痉挛，也会引起严重的心肌缺血和疼痛（Vasospastic 或变异型心绞痛），变异型心绞痛又称为 Prinzmetal angina，诊断也基于病史。

心绞痛的主要原因是心脏对氧气对需球与冠状动脉供给氧气出现失衡。在 effort angina 中，当心肌对氧气需求提高，尤其是在运动时，而冠状动脉血流没办法因应提高，出血氧气供不应求，使得酸性代谢物累积，造成疼痛。事实上，由于内皮功能异常，此类患者冠状动脉血流储备经常受损，导致血管舒张功能受损。在某些患者上，缺血并不总是伴随着疼痛，导致”安静的“缺血。在变异型心绞痛中，（可逆性的）冠状血管痉挛，导致氧气供给下降，造成缺血与疼痛。

不稳定型心绞痛，即急性冠状动脉综合症（ACS），患者不管是在休息时或是在运动时都可能发生心绞痛，胸痛的严重程度、频率和持续时间都比过去稳定性心绞痛来得高。不稳定型心绞痛是因为心外膜冠状动脉阻力增加或动脉粥样硬化斑块附近出现小血小板凝块引起。在大部分情况下会因为血栓形成导致血流减少。因为使用 TNF 抑制剂的患者，在心肌梗塞的风险较低，因此发炎可能是其中一个风险因子。不稳定型心绞痛的进程和预后充满变数，但这种急性冠状动脉综合症，与高风险心肌梗塞和死亡有关，应立即接受治疗。

理论上，氧气供给和心肌对氧气需求之间的失衡可借由降低氧气需求或是（透过提高冠状动脉血球）提高氧气供给恢复平衡。在 effort angina 中，可以借由降低心脏做功而降低心脏对氧气的需求；在变异型心绞痛中，可借由硝酸盐和钙离子通道阻断剂，缓减冠状动脉血管痉挛；在不稳定型心绞痛中，需要采取强力策略来达到目标，包括提升氧气输送和降低氧气需求。降血脂药对于长期治疗动脉粥硬化疾病也十分重要。

心绞痛的病理生理学

治疗心绞痛的药理学

传统上用于心绞痛的用药有三大种：有机硝酸盐、钙离子通道阻断剂和 β 阻断剂，透过降低心脏大小、心跳速率、血压和收缩力来降低心肌对氧气的需求。对于某些患者，硝酸盐和钙离子通道阻断剂可能会造成冠状动脉血流重新分布，提高氧气供给给缺血组织。在变异型心绞痛中，这两种药也会透过缓减冠状动脉血管痉挛而提高氧气供给给心肌

• 硝酸盐与亚硝酸盐
• 其他 Nitro-血管扩张剂
• 钙离子通道阻断剂
• β 阻断剂
• 新的抗心绞痛药物

药物的临床使用简介

心绞痛

心绞痛的治疗

周边动脉疾病与间歇性跛行治疗

动脉粥硬化可以导致周边肌肉缺血，就像是冠状动脉疾病造成心脏缺血。疼痛发生于骨骼肌，尤其是脚，在运动时疼痛但在休息时，疼痛就消失。虽然跛行（Claudiation）不会立即造成生命威胁，但周边动脉疾病（PAD）与死亡率上升有关，会严重限制运动耐受性，可能也与慢性缺血性溃疡有关，使对感染敏感，严重时需要截肢。

间歇性跛行是因为大和中动脉被动脉粥硬化阻塞其血流，以植入支架的治疗方式非常常见。监督式运动对于降低跛行和增加无痛步行距离十分有效。药物治疗应控制动脉粥硬化的风险，包括高血脂、高血压和肥胖；戒烟、控制糖尿病是必要（如果有的话）。物理治疗和运动训练可以提升益处。传统的血管扩张剂在这里较无益处，因为有阻塞性病变远端的血管通常在静止时已经扩张。抗血小板药物像是 aspirin 或 clopidogrel 常用于避免斑块区域凝结，对跛行没有影响，但可以降低心肌梗塞、中风和血管致死亡事件风险，这两个药物广泛用在 PAD。Cilostazol，PDE3 抑制剂，有选择性抗血小板和血管扩张作用，可以提高严重跛行者的运动耐受性。Pentoxifylline（Xanthine 衍生物），可以降低血液浓度，也许可以增加红血球变形能力，让血液能容易通过部分堵塞区域，广泛推广用于这种情况，但不建议使用。Naftidrofuryl，5-HT₂ 拮抗剂，在美国以外的国家可以使用，疗效类似 Cilostazol。以经皮血管成形术做支架对于难以治愈的下肢缺血的症状和征候的患者可能有效。

总览

药理分类	药化分类（或药理次分类）	药物		药理机转	适应症	不良反应
硝酸盐与亚硝酸盐		Amyl nitrite	Erythrityl tetranitrate	平滑肌释放 NO，接着活化 guanylyl cyclase，增加 cGMP 大血管>小血管，降低前负荷	舌下锭用于紧急 口服和经皮吸收剂型用于预防 IV 用于 ACS	姿态性低血压 心跳过快 头痛 昏厥 不得与 PDE5 抑制剂共用
		Isosorbide mononitrate	Isosorbide dinitrate
		Nitroglycerin	Pentaerythritol tetranitrate
		Propatyl nitrate	Tenitramine
No donor		Lindosmine	Molsidomine	直接 NO donor	避免心绞痛第二线用药	姿态性低血压 心跳过快 头痛 昏厥
钾离子通道开启剂		Nicorandil		类似硝酸盐作用 刺激 IKATP	避免稳定型心绞痛第二个选择	低血压 头痛 脸颊和消化道溃疡 不得与 PDE5 抑制剂共用
钙离子通道阻断剂	1,4-Dihydropyridine	Amlodipine	Felodipine	阻断血管钙离子通道＞心脏钙离子通道	预防心绞痛 高血压	过度低血压 感压反射性心跳过快
		Isradipine	Nicardipine
		Nifedipine	Nislodipine
		Nitrendipine	Zatebradine
	Phenalkylamines	Verapamil		非选择性阻断血管和心脏的 L 型钙离子通道	预防心绞痛 高血压 心房颤动时作为速率控制	AV block 急性心脏衰竭 便秘 水肿 不得与 β 阻断剂并用
	Benzothiazepines	Diltiazem
冠状动脉血管扩张剂	PDE 抑制剂	Dipyradmole	Papaverine
β 受体拮抗剂	非选择性	Propranolol	Nasolol	降低心跳、降低心输出量 降低心肌需氧量	预防心绞痛 高血压 心脏衰竭 冠状动脉疾病 心律不整 偏头痛 甲状腺亢进 青光眼	心跳过慢 气喘恶化 疲劳 恶梦 手冰冷 AV block 急性心脏衰竭 镇静
		Timolol
	选择性 β 1	Atenolol	Betaxolol		预防心绞痛 高血压 心律不整 青光眼 冠状动脉疾病	< 心跳过慢 疲劳 恶梦 手冰冷
		Metoprolol	Nebivolol
新药（或有潜力的药）		Allopurinol		Xanthine 氧化酶抑制剂
		Amiloride
		L-Arginine		NO donors
		Capsaicin
		Detanonate		PGK facilitators
		Fasudil		Rho-kinase 抑制剂
		Glibenclamide		Sulfonylureas
		Ivabradine		选择性抑制窦房节 HCN 通道 降低心跳和心肌需氧量	避免稳定型心绞痛第二项选择 核准用于没有对 β 阻断剂耐受或是在使用 β 阻断剂后心跳 > 75	心跳过慢 QT 延长 心房颤动 光幻视（phosphenes） 不得与 Diltiazem 或 Verapamil 并用
		Nicorandil		钾离子通道活化剂
		Ranolazine		抑制 late 钠离子流 高剂量时，修改脂肪酸氧化代谢 降低心需氧量	预防稳定型心绞痛第二线用药	QT 间期延长 恶心 便秘 昏厥
		Trimetazidine		pFOX 抑制剂 将心脏中脂肪酸代谢转换成葡萄糖代谢	预防稳定型心绞痛第二线用药	可能增加帕金森氏症发生率
		Vasopeptidase 抑制剂

药物临床应用

• 慢性稳定型心绞痛
• 急性冠状综合症