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藥理學/抗心绞痛药/急性冠狀症候群

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治療目標

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  • 短期目標
    • 儘早恢復梗塞動脈的血流，以避免梗塞擴大和完全梗塞
    • 避免死亡與心肌梗塞併發症
    • 避免冠狀動脈再次梗塞
    • 減緩缺血造成胸部不適
    • 解決心電圖上 ST 段上升與 T 波改變
  • 長期目標
    • 控制心肌梗塞危險因子
    • 避免額外的心血管疾病，包括再次梗塞、中風和心臟衰竭
    • 改善生活品質

一般治療

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  • 納入院內、供給氧氣（如果氧合小於 90%）、連續 ST 段監測、頻繁監測生命體徵、疼痛緩減
  • ST 段上升之心肌梗塞者（STEMI）死亡風險高

非藥物治療

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Primary PCI for STEMIs

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  • 約有 80% STEMI 患者以立即性 PCI 治療，11% 以血栓溶解劑治療
  • 對於當下有 STEMI，症狀在 12 小時內出現，初次就診後 90 分鐘內以立即性PCI做早期再灌流治療
  • 利用血管照影，協助醫師做氣球血管擴張手術，亦或置入裸金屬支架或塗藥血管支架
  • 從就診到去做 PCI，過程不可超過 90 分鐘
  • 一項 meta 分析的臨床試驗，比較血栓溶解劑與立即性 PCI 兩種治療方式
    • 結果分析立即性 PCI 的死亡率比血栓性溶解劑低
    • 立即性 PCI 比血栓溶解劑更能清除阻塞的冠狀動脈
    • 立即性 PCI 的顱內出血與大出血風險也比血栓溶解劑低
  • 然而很少有醫院可以提供全天候 24 小時立即性 PCI 治療
  • 正在住院的 STEMI 患者有可做 PCI，像是血栓溶解劑治療不成功者、出現心因性休克，有危及生命的心室心律不整、在心臟壓力測試時也持續缺血或是有缺血的徵兆

PCI in NSTE-ACS

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  • NSTE-ACS：非 ST 段上升之急性冠狀症候群
  • 最新治療指引（2019）建議對有高死亡與心肌梗塞風險、或是有不反應之心絞痛、急性心臟衰竭、其他心因性休克症狀或心律不整之 NSTE-ACS 患者做早期（24 小時內）侵入性治療（包括左心導管、冠狀血管照影與血管重建（包括PCI 和冠狀動脈搭橋 CABG））

PCI, STEMI 與 NSTE-ACS 雙抗血小板藥物治療

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藥物 可使用的狀況與治療指引建議 禁忌症 劑量與持續時間
Aspirin STEMI 與 NSTE-ACS 過敏、活動性出血、嚴重出血風險
  • 住院第一天口服 160-325 mg
  • 住院第二天口服 81-162 mg，並一直持續下去
  • STEMI，81 mg 最適當，最高可給到 325 mg
  • 接受雙抗血小板藥物治療者，建議劑量 81 mg
  • 如有使用 Ticagrelor，劑量限制在 < 100 mg
    • Clopidogrel
  • NSTE-ACE，與 aspirin 併用
  • STEMI，與 aspirin 併用
  • PCI in STE 與 NSTE-ACS
  • aspirin 過敏者
    		•  過敏、活動性出血、嚴重出血風險
  • NSTE-ACS 者，住院第一天口服 300-600 mg，第二天起，維持劑量(MD) 75 mg
  • 接受血栓溶解治療者，或是無接受再灌注治療之 STEMI 者loading dose (LD)300 mg，MD 75 mg；且避免使用於年齡大於 75 歲者
    • Prasugrel PCI in STE and NSTE-ACS，與 aspirin 共用 活動性出血、有中風或短暫性腦缺血發作病史
    Ticagrelor
  • PCI in STE and NSTE-ACS，與 aspirin 共用
  • 使用藥物治療之 STEMI 和 NSTE ACS 者，與 aspirin 共用
    		•  活動性出血
    Cangrelor
  • PCI 輔助治療
  • 不使用口服 P2Y12 抑制劑或 GPI 者
    		•  活動性出血
    低分子量肝素，UFH
  • STEMI, undergoing PCI 和接受血栓溶解治療者
  • NSTE-ACS，與雙抗血小板治療共用
    		•  活動性出血、肝素誘導血小板減少病史、嚴重出血風險、近期有中風者
    Enoxaparin
  • 接受血栓溶解治療之 STEMI
  • 不做再灌注治療之 STEMI 患者
  • NSTE-ACS1，與 aspirin 共用
  • 對於 NSTE-ACS PCI 者，建議作為 UFH 替代藥
  • Primary PCI in STEMI，最為 UFH 替代藥
    		•  活動性出血、肝素誘導血小板減少病史、嚴重出血風險、近期有中風者，避免使用於 CrCl < 15 mL/min 或計劃做 CABG 手術者
    Bivalirudin
  • NSTE-ACS invasive 策略
  • PCI in STEMI
    		•  活動性出血、嚴重出血風險
    Fondaparinux
  • 接受血栓溶解治療之 STEMI
  • 不做再灌注治療之 STEMI 患者
  • NSTE-ACS1
  • sole agent in PCI
    		•  活動性出血、嚴重出血風險、SCr ≥ 3.0 mg/dL、CrCl<30mL/min
    血栓溶解治療
    GPI
    Nitroglycerin 有缺血性不適、控制高血壓或心臟衰竭之 STEMI 和 NSTE-ACS1 高血壓、24 小時內有使用 sildenafil 或 vardenafil、48 小時內使用 tadalafil
    β 受體阻斷劑
    CCB
    ACEI
    ARB
    Aldosterone 拮抗劑
    Morphine sulfate
    Statins
    • 所有有作 PCI 的 ACS 患者，起初應接受 162 或 325 mg aspirin，隨後每日 aspirin 81 mg（除非 aspirin 是三抗血栓藥物治療中之一）
    • P2Y12 抑制劑（Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, 或 IV Cangrelor）應儘早與 aspirin 一起服用，理想上，PCI 後應持續服用口服 P2Y12 抑制劑至少 12 個月
    • 對於高出血風險或是明顯出血者，應儘早停用 P2Y12 抑制劑
    • Ticagrelor 和 Prasugrel 的療效，以及因心血管疾病死亡者、心肌梗塞和中風比率都比 Clopidogrel 來得好（前者比 clopidogrel 高，後者則低）
    • PCI 使用的支架有兩種類型，drug-eluting stent（DES）和 bare metal stent（BMS）
      • 與 BMS 相比，DES 降低平滑肌細胞生長速度，從而降低支架再狹窄
      • 但 DES 會延遲位於支架放置處的內皮細胞再生長，使患者處於高血栓風險，尤其是支架血栓
      • 舊代 DES（paclitaxel 或 sirolimus）比新代 DES（zotarolimus, everolimus, 生物可分解性聚合 biolimus 或生物可吸收 everolimus）更會增加支架血栓風險
      • 因此，PCI with DES 之後要長期使用雙抗血小板治療（aspirin＋ P2Y12 抑制劑）

    長期治療

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    ACEI, ARB, 和直接腎素抑制劑

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    • 急性心肌梗塞後存活的患者越多，也越多患者進展成心臟衰竭，數個臨床試驗指出使用 ACEI 可以降低心肌梗塞後心在衰竭的症狀和死亡率
    • 有 ACS 患者，應在確認射出分率 40% 以下（即使無症狀）或是有心臟衰竭臨床證據的最初 24 小時內開始口服 ACEI 治療
    • ACEI 也要考量用於有伴隨高血壓、糖尿病和慢性腎病患者
    • ACC/AHA 治療指引不建議使用 IV ACEI
    • 梗塞後第二或第三天可以使用 Captopril，先從 6.25 mg 開始，再慢慢加劑量到維持劑量 25 或 50 mg 每日三次
    • 收縮壓應維持在 90 mmHg 以上（？）（The BP should be monitored closely, with systolic BP maintained greater than 90 mm Hg）
    • 在治療前幾個月應緊密監測腎功能和血漿鉀離子濃度
    • 一但患者對 ACEI 耐受，應換成長效要，像是 Lisinopril 或 Enalapril
    • 如果患者因為乾咳無法耐受 ACEI，可改用 ARB
    • 在 OPTIMAAL 和 VALIANT 臨床試驗中，與 Captopril 相比，Losartan 和 Valsartan 對於降低所有原因之死亡率表現出一樣的效果
    • Captopril 和 Valsartan 雙藥治療並沒有額外益處，反而增加副作用
    • 與直接腎素抑制劑 Aliskiren 併用不應考量
      • 在 ASPIRE 臨床試驗中，在使用 ACEI 或 ARB 的（心肌梗塞後且射出分率 45% 以下）患者中加入 Aliskiren，並沒有進一步防止心室重構，而且可能會造成低血壓或高血鉀

    醛固酮拮抗劑

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    • EPJESUS 臨床試驗中，6600 個有急性心肌梗塞且射出分率少於 40% 的患者使用 eplerenone 或安慰劑治療。16 個月後，相比安慰劑組，eplerenone組之死亡率風險降低 15%，突發死亡降低 13%，心血管死亡或是住院降低 21%
    • ACC/AHA 治療指引中，對於 UA/NSTEMI 或 STEMI 且無明顯腎功能障礙（creatinine 男性 < 2.5 mg/dL，女性 < 2.0 mg/dL，或是 creatinine 清除率 ≤ 30 mL/minute）或高血鉀（鉀離子 < 5 mEq/L）且已經在使用 ACEI 治療劑量、射出分率少於 40$、有糖尿病或心臟衰竭症狀者建議使用醛固酮拮抗劑
    • 開始治療後一週應監測血中鉀離子濃度和腎功能，之後每三個月監測一次
    • ACEI 和鉀離子補充之劑量應做調整

    β 阻斷劑

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    • ACC/AHA 治療指引建議所有 ACS 後患者都要無限期使用 β 阻斷劑
    • β 阻斷劑能降低再次梗塞和降低死亡率，即便是有氣喘、抑鬱、胰島素依賴之糖尿病、嚴重周邊血管疾病、第一級心臟阻斷和中度左心室功能障礙患者
    • Metoprolol succinate 和 Carvedilol 為心臟衰竭患者第一線用藥，而Atenolol, Metoprolol tartrate 或 Metoprolol succinate 應考慮給穩定氣喘或是支氣管痙攣肺部疾病者

    降血脂藥物

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    • 應在急性心肌梗塞出現後 24 小時內做空服血脂測試
    • 大部分患者需要低膽固醇、低飽和脂肪飲食和將血脂治療
    • 如果三酸甘油脂至少 200 mg/dL，以 Niacin 或 Fibrate 治療有益處
    • FDA 警告使用 80 mg Simvastatin 可能會增加肌肉受傷

    抗血小板藥物

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    • 終身需要 aspirin
    • 75-1500 mg/day aspirin 在療效上並無差異，但高劑量伴隨著高副作用發生率
    • Aspirin 合併 Clopidogrel 與單一 Aspirin ，更能降低缺血性心臟疾病患者的重大心血管事件，也降低冠狀動脈支架血栓形成

    Warfarin

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    • 長期使用 Warfarin 對於某些患者有益，在臨床上，醫護人員應評估使用 Warfarin 的益處是否大於風險
    • 資料顯示前壁梗塞的患者，有 35% 有左心室血栓形成
    • 雖然抗凝血藥物可以降低中風發生率，但患者如在急性心肌梗塞後，沒有使用抗凝血藥物，只有少於 3% 的人會有腦血管意外
    • ACC/AHA 治療指引建議 ACS 患者，有高 CAD 風險且低出血風險，不能使用 aspirin 或 clopidogrel，以及有左心室血栓形成者，和有持續性心房震顫者，應使用 Warfarin2
    • 資料顯示，使用高強度 Ｗarfarin（INR 3-4），或是中強度 Warfarin（INR 2-2.5）加上低劑量 aspirin（75-100 mg）相比 100-600 mg aspirin，可以明顯降低心肌梗塞後的心血管事件和死亡，但可能會大出血
    • 2007 年 ACC/AHA 治療指引建議患者接受 Warfarin、Clopidogrel 和 Aspirin
    • 建議使用低劑量 Aspirin（每日75-81 mg）和 75 mg Clopidogrel，讓 INR 達到 2.0-2.5
    • ACC/AHA/美國消化內科協會建議對於在使用雙抗血小板治療，且有多個消化道出血風險（如高齡、併用 Warfarin, Steroids，或 NSAIDs、Helicobacter pylori），應使用 PPI
    • FDA 建議不要將 Clopidogrel 與 Omeprazole 和 Cimetidine 併用，可能會降低 Clopidogrel 療效（抑制 CYP2C19）

    備註

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    1. 108 年第一次藥師國考-藥物治療第23題
    2. 107 年第二次藥師國考-藥物治療第16題
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