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药理学/抗心绞痛药/急性冠状症候群

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治疗目标

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  • 短期目标
    • 尽早恢复梗塞动脉的血流，以避免梗塞扩大和完全梗塞
    • 避免死亡与心肌梗塞并发症
    • 避免冠状动脉再次梗塞
    • 减缓缺血造成胸部不适
    • 解决心电图上 ST 段上升与 T 波改变
  • 长期目标
    • 控制心肌梗塞危险因子
    • 避免额外的心血管疾病，包括再次梗塞、中风和心脏衰竭
    • 改善生活品质

一般治疗

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  • 纳入院内、供给氧气（如果氧合小于 90%）、连续 ST 段监测、频繁监测生命体征、疼痛缓减
  • ST 段上升之心肌梗塞者（STEMI）死亡风险高

非药物治疗

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Primary PCI for STEMIs

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  • 约有 80% STEMI 患者以立即性 PCI 治疗，11% 以血栓溶解剂治疗
  • 对于当下有 STEMI，症状在 12 小时内出现，初次就诊后 90 分钟内以立即性PCI做早期再灌流治疗
  • 利用血管照影，协助医师做气球血管扩张手术，亦或置入裸金属支架或涂药血管支架
  • 从就诊到去做 PCI，过程不可超过 90 分钟
  • 一项 meta 分析的临床试验，比较血栓溶解剂与立即性 PCI 两种治疗方式
    • 结果分析立即性 PCI 的死亡率比血栓性溶解剂低
    • 立即性 PCI 比血栓溶解剂更能清除阻塞的冠状动脉
    • 立即性 PCI 的颅内出血与大出血风险也比血栓溶解剂低
  • 然而很少有医院可以提供全天候 24 小时立即性 PCI 治疗
  • 正在住院的 STEMI 患者有可做 PCI，像是血栓溶解剂治疗不成功者、出现心因性休克，有危及生命的心室心律不整、在心脏压力测试时也持续缺血或是有缺血的征兆

PCI in NSTE-ACS

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  • NSTE-ACS：非 ST 段上升之急性冠状症候群
  • 最新治疗指引（2019）建议对有高死亡与心肌梗塞风险、或是有不反应之心绞痛、急性心脏衰竭、其他心因性休克症状或心律不整之 NSTE-ACS 患者做早期（24 小时内）侵入性治疗（包括左心导管、冠状血管照影与血管重建（包括PCI 和冠状动脉搭桥 CABG））

PCI, STEMI 与 NSTE-ACS 双抗血小板药物治疗

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药物 可使用的状况与治疗指引建议 禁忌症 剂量与持续时间
Aspirin STEMI 与 NSTE-ACS 过敏、活动性出血、严重出血风险
  • 住院第一天口服 160-325 mg
  • 住院第二天口服 81-162 mg，并一直持续下去
  • STEMI，81 mg 最适当，最高可给到 325 mg
  • 接受双抗血小板药物治疗者，建议剂量 81 mg
  • 如有使用 Ticagrelor，剂量限制在 < 100 mg
    • Clopidogrel
  • NSTE-ACE，与 aspirin 并用
  • STEMI，与 aspirin 并用
  • PCI in STE 与 NSTE-ACS
  • aspirin 过敏者
    		•  过敏、活动性出血、严重出血风险
  • NSTE-ACS 者，住院第一天口服 300-600 mg，第二天起，维持剂量(MD) 75 mg
  • 接受血栓溶解治疗者，或是无接受再灌注治疗之 STEMI 者loading dose (LD)300 mg，MD 75 mg；且避免使用于年龄大于 75 岁者
    • Prasugrel PCI in STE and NSTE-ACS，与 aspirin 共用 活动性出血、有中风或短暂性脑缺血发作病史
    Ticagrelor
  • PCI in STE and NSTE-ACS，与 aspirin 共用
  • 使用药物治疗之 STEMI 和 NSTE ACS 者，与 aspirin 共用
    		•  活动性出血
    Cangrelor
  • PCI 辅助治疗
  • 不使用口服 P2Y12 抑制剂或 GPI 者
    		•  活动性出血
    低分子量肝素，UFH
  • STEMI, undergoing PCI 和接受血栓溶解治疗者
  • NSTE-ACS，与双抗血小板治疗共用
    		•  活动性出血、肝素诱导血小板减少病史、严重出血风险、近期有中风者
    Enoxaparin
  • 接受血栓溶解治疗之 STEMI
  • 不做再灌注治疗之 STEMI 患者
  • NSTE-ACS1，与 aspirin 共用
  • 对于 NSTE-ACS PCI 者，建议作为 UFH 替代药
  • Primary PCI in STEMI，最为 UFH 替代药
    		•  活动性出血、肝素诱导血小板减少病史、严重出血风险、近期有中风者，避免使用于 CrCl < 15 mL/min 或计划做 CABG 手术者
    Bivalirudin
  • NSTE-ACS invasive 策略
  • PCI in STEMI
    		•  活动性出血、严重出血风险
    Fondaparinux
  • 接受血栓溶解治疗之 STEMI
  • 不做再灌注治疗之 STEMI 患者
  • NSTE-ACS1
  • sole agent in PCI
    		•  活动性出血、严重出血风险、SCr ≥ 3.0 mg/dL、CrCl<30mL/min
    血栓溶解治疗
    GPI
    Nitroglycerin 有缺血性不适、控制高血压或心脏衰竭之 STEMI 和 NSTE-ACS1 高血压、24 小时内有使用 sildenafil 或 vardenafil、48 小时内使用 tadalafil
    β 受体阻断剂
    CCB
    ACEI
    ARB
    Aldosterone 拮抗剂
    Morphine sulfate
    Statins
    • 所有有作 PCI 的 ACS 患者，起初应接受 162 或 325 mg aspirin，随后每日 aspirin 81 mg（除非 aspirin 是三抗血栓药物治疗中之一）
    • P2Y12 抑制剂（Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, 或 IV Cangrelor）应尽早与 aspirin 一起服用，理想上，PCI 后应持续服用口服 P2Y12 抑制剂至少 12 个月
    • 对于高出血风险或是明显出血者，应尽早停用 P2Y12 抑制剂
    • Ticagrelor 和 Prasugrel 的疗效，以及因心血管疾病死亡者、心肌梗塞和中风比率都比 Clopidogrel 来得好（前者比 clopidogrel 高，后者则低）
    • PCI 使用的支架有两种类型，drug-eluting stent（DES）和 bare metal stent（BMS）
      • 与 BMS 相比，DES 降低平滑肌细胞生长速度，从而降低支架再狭窄
      • 但 DES 会延迟位于支架放置处的内皮细胞再生长，使患者处于高血栓风险，尤其是支架血栓
      • 旧代 DES（paclitaxel 或 sirolimus）比新代 DES（zotarolimus, everolimus, 生物可分解性聚合 biolimus 或生物可吸收 everolimus）更会增加支架血栓风险
      • 因此，PCI with DES 之后要长期使用双抗血小板治疗（aspirin＋ P2Y12 抑制剂）

    长期治疗

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    ACEI, ARB, 和直接肾素抑制剂

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    • 急性心肌梗塞后存活的患者越多，也越多患者进展成心脏衰竭，数个临床试验指出使用 ACEI 可以降低心肌梗塞后心在衰竭的症状和死亡率
    • 有 ACS 患者，应在确认射出分率 40% 以下（即使无症状）或是有心脏衰竭临床证据的最初 24 小时内开始口服 ACEI 治疗
    • ACEI 也要考量用于有伴随高血压、糖尿病和慢性肾病患者
    • ACC/AHA 治疗指引不建议使用 IV ACEI
    • 梗塞后第二或第三天可以使用 Captopril，先从 6.25 mg 开始，再慢慢加剂量到维持剂量 25 或 50 mg 每日三次
    • 收缩压应维持在 90 mmHg 以上（？）（The BP should be monitored closely, with systolic BP maintained greater than 90 mm Hg）
    • 在治疗前几个月应紧密监测肾功能和血浆钾离子浓度
    • 一但患者对 ACEI 耐受，应换成长效要，像是 Lisinopril 或 Enalapril
    • 如果患者因为干咳无法耐受 ACEI，可改用 ARB
    • 在 OPTIMAAL 和 VALIANT 临床试验中，与 Captopril 相比，Losartan 和 Valsartan 对于降低所有原因之死亡率表现出一样的效果
    • Captopril 和 Valsartan 双药治疗并没有额外益处，反而增加副作用
    • 与直接肾素抑制剂 Aliskiren 并用不应考量
      • 在 ASPIRE 临床试验中，在使用 ACEI 或 ARB 的（心肌梗塞后且射出分率 45% 以下）患者中加入 Aliskiren，并没有进一步防止心室重构，而且可能会造成低血压或高血钾

    醛固酮拮抗剂

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    • EPJESUS 临床试验中，6600 个有急性心肌梗塞且射出分率少于 40% 的患者使用 eplerenone 或安慰剂治疗。16 个月后，相比安慰剂组，eplerenone组之死亡率风险降低 15%，突发死亡降低 13%，心血管死亡或是住院降低 21%
    • ACC/AHA 治疗指引中，对于 UA/NSTEMI 或 STEMI 且无明显肾功能障碍（creatinine 男性 < 2.5 mg/dL，女性 < 2.0 mg/dL，或是 creatinine 清除率 ≤ 30 mL/minute）或高血钾（钾离子 < 5 mEq/L）且已经在使用 ACEI 治疗剂量、射出分率少于 40$、有糖尿病或心脏衰竭症状者建议使用醛固酮拮抗剂
    • 开始治疗后一周应监测血中钾离子浓度和肾功能，之后每三个月监测一次
    • ACEI 和钾离子补充之剂量应做调整

    β 阻断剂

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    • ACC/AHA 治疗指引建议所有 ACS 后患者都要无限期使用 β 阻断剂
    • β 阻断剂能降低再次梗塞和降低死亡率，即便是有气喘、抑郁、胰岛素依赖之糖尿病、严重周边血管疾病、第一级心脏阻断和中度左心室功能障碍患者
    • Metoprolol succinate 和 Carvedilol 为心脏衰竭患者第一线用药，而Atenolol, Metoprolol tartrate 或 Metoprolol succinate 应考虑给稳定气喘或是支气管痉挛肺部疾病者

    降血脂药物

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    • 应在急性心肌梗塞出现后 24 小时内做空服血脂测试
    • 大部分患者需要低胆固醇、低饱和脂肪饮食和将血脂治疗
    • 如果三酸甘油脂至少 200 mg/dL，以 Niacin 或 Fibrate 治疗有益处
    • FDA 警告使用 80 mg Simvastatin 可能会增加肌肉受伤

    抗血小板药物

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    • 终身需要 aspirin
    • 75-1500 mg/day aspirin 在疗效上并无差异，但高剂量伴随著高副作用发生率
    • Aspirin 合并 Clopidogrel 与单一 Aspirin ，更能降低缺血性心脏疾病患者的重大心血管事件，也降低冠状动脉支架血栓形成

    Warfarin

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    • 长期使用 Warfarin 对于某些患者有益，在临床上，医护人员应评估使用 Warfarin 的益处是否大于风险
    • 资料显示前壁梗塞的患者，有 35% 有左心室血栓形成
    • 虽然抗凝血药物可以降低中风发生率，但患者如在急性心肌梗塞后，没有使用抗凝血药物，只有少于 3% 的人会有脑血管意外
    • ACC/AHA 治疗指引建议 ACS 患者，有高 CAD 风险且低出血风险，不能使用 aspirin 或 clopidogrel，以及有左心室血栓形成者，和有持续性心房震颤者，应使用 Warfarin2
    • 资料显示，使用高强度 Ｗarfarin（INR 3-4），或是中强度 Warfarin（INR 2-2.5）加上低剂量 aspirin（75-100 mg）相比 100-600 mg aspirin，可以明显降低心肌梗塞后的心血管事件和死亡，但可能会大出血
    • 2007 年 ACC/AHA 治疗指引建议患者接受 Warfarin、Clopidogrel 和 Aspirin
    • 建议使用低剂量 Aspirin（每日75-81 mg）和 75 mg Clopidogrel，让 INR 达到 2.0-2.5
    • ACC/AHA/美国消化内科协会建议对于在使用双抗血小板治疗，且有多个消化道出血风险（如高龄、并用 Warfarin, Steroids，或 NSAIDs、Helicobacter pylori），应使用 PPI
    • FDA 建议不要将 Clopidogrel 与 Omeprazole 和 Cimetidine 并用，可能会降低 Clopidogrel 疗效（抑制 CYP2C19）

    备注

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    1. 108 年第一次药师国考-药物治疗第23题
    2. 107 年第二次药师国考-药物治疗第16题
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