肝性脑病
编辑概念、分类及分期
编辑- 概念:肝性脑病(hepatic encephalopathy)是由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中枢神经系统功能代谢障碍为主要特征的、临床上表现为一系列神经精神症状、最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。
- 分类:1998年,维也纳第11届世界胃肠病学大会研究并统一了肝性脑病的定义及分类,按肝功能失调或障碍的性质将肝性脑病分成三种类型。
- 分期:临床上根据肝性脑病症状的轻重,即意识障碍程度、神经系统症状和脑电图的变化,将肝性脑病分为4期,各期的主要特点如下表:
各期名称 | 精神症状 | 神经症状 | 脑电图 |
---|---|---|---|
一期
(前驱期) |
性格改变:抑郁或欣快
行为改变:无意识动作 睡眠时间:昼夜颠倒 |
扑翼样震颤(±)
病理反射(-) 生理反射(+) |
对称性θ慢波
(每秒4~7次) |
二期
(昏迷前期) |
一期症状加重,
对时、地、人的概念混乱, 语言、书写障碍 |
扑翼样震颤(+)
病理反射(-),生理反射(+) 肌张力增强 |
同上 |
三期
(昏睡期) |
终日昏睡但可唤醒
语无伦次 明显精神错乱 |
扑翼样震颤(+)
病理反射(-),生理反射(+) 肌张力明显增强 |
同上 |
四期
(昏迷期) |
完全昏迷
一切反应消失 可有阵发性抽搐 |
扑翼样震颤(-)
病理反射(±) 生理反射(-) |
极慢δ波
(每秒1.5~3次) |
发生机制
编辑氨中毒学说
编辑- 正常人体内NH₃的生成和清除保持着动态平衡,严重肝疾病时,由于NH₃的生成增多而清除不足,引起血氨增高及氨中毒(ammonia intoxication)。
- 血氨增高的原因
- 血氨清除不足
- 血氨生成增多
- 除了上述因素影响血氨的水平外,肠道和尿液中pH的变化也是影响血氨变化的重要因素。
- 氨对脑的毒性作用
- 干扰脑细胞的能量代谢:NH₃主要干扰脑细胞的葡萄糖生物氧化过程,可能包括以下几个环节。
- NH₃可抑制丙酮酸脱氢酶的活性,使乙酰辅酶A生成减少,从而影响三羧酸循环的正常进行;
- 与三羧酸循环的中间代谢产物α-酮戊二酸结合,生成谷氨酸,同时又使NADH转变为NAD⁺,因而消耗了大量α-酮戊二酸和NADH,造成ATP产生不足;
- NH₃与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过程中又消耗了大量的ATP。
- 脑内神经递质的改变
- 对神经细胞膜有抑制作用:有学者认为,血氨增高可能通过以下两方面影响神经细胞膜的功能。
- NH₃干扰神经细胞膜上的Na⁺-K⁺-ATP酶的活性,使复极后膜的离子转运障碍,导致膜电位改变和兴奋性异常;
- NH₃与K⁺有竞争作用,以致影响Na⁺、K⁺在神经细胞膜上的正常分布,从而干扰神经传导活动。
- 干扰脑细胞的能量代谢:NH₃主要干扰脑细胞的葡萄糖生物氧化过程,可能包括以下几个环节。
假性神经递质学说
编辑假性神经递质的形成过程
编辑食物蛋白中含有的芳香族氨基酸如苯丙氨酸和酪胺酸,在肠道(主要在结肠)经细菌脱羧酶的作用,生成苯乙胺和酪胺。这些单胺类物质被吸收后,绝大部分在肝内被单胺氧化酶分解。在肝功能障碍或存在门-体分流时,血液中这些类单胺物质含量大大增加。爆发性肝衰和长期有门-体分流的患者,由于血脑屏障通透性增高,循环血液中的单胺类可大量进入脑内。在神经细胞内,苯乙胺和酪胺经非特异性β羟化酶作用,在侧链β位置上被羟基化,形成苯乙醇胺。这两种物质的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似,但其效能只相当于去甲肾上腺素的1/10左右,故称为假性神经递质(false neurotransmitter, FNT)。
假性神经递质的致病作用
编辑氨基酸失衡学说
编辑氨基酸失衡的原因
编辑芳香族氨基酸增多的毒性作用
编辑γ-氨基丁酸学说
编辑γ-氨基丁酸(GABA)增高的原因
编辑GABA的受体增多
编辑GABA的毒性作用
编辑常见诱因
编辑消化道出血
编辑高蛋白质饮食
编辑碱中毒
编辑感染
编辑肾功能障碍
编辑镇静药
编辑肝肾综合征
编辑概念及分类
编辑发生机制
编辑有效循环血容量减少
编辑严重肝功能不全患者常合并腹水、消化道出血及感染等,使有效循环血量下降,肾灌注量减少,肾小球毛细血管血压降低,导致肾小球有效滤过压降低而发生少尿。