社會醫學/衛生保健制度

衛生保健制度- 英國國家衛生服務制度 - 德國醫療保健制度 - 美國醫療保險制度 - 日本醫療保健制度 - 中國衛生保健制度
衛生保健制度(health care system)是政府對衛生事業實行宏觀管理的重要形式和衛生政策導向的體現，是國家的文化、經濟和政治特徵的綜合反映。一個國家的衛生保健制度恰當、完善與否，直接影響著衛生服務的質量和效益，以及國民健康水平，對國民經濟和社會發展也具有基礎性作用。

衛生保健制度的概念

不同政治制度、經濟水平、文化背景的國家，其衛生保健的特點不同，對衛生保健制度的稱謂也不同，如醫療保健制度、醫療保險制度、健康保健制度、健康保險制度、疾病保險制度等。一般認為，衛生保健制度是指一個國家或地區為滿足居民健康需求、防病治病的綜合性政策和措施，包括衛生費用籌集，分配與支付方式以及衛生服務提供方式和管理措施等基本要素。
一個國家實行什麼樣的衛生保健制度，受到諸多因素的影響，包括社會政治制度、經濟水平、文化傳統、歷史條件、衛生服務的組織及現狀等，而且這些因素又是相互交織、不斷變化的，在不同的時期，不同的地區，其影響方式和結果不一樣。也就是說，衛生保健制度是在不斷發展變化的，需要不斷改革、修正、完善。

衛生保健制度的分類

目前，國際上對衛生保健制度有多種分類方法，而且每一種方法所依據的分類標準不一樣，以致分類形式和結果也不一樣。因此，區別和比較不同國家衛生保健制度，必須在同一分類標準下進行。第一種是以國家的經濟水平為分類標準，分為已開發國家型、發展中國家型、不已開發國家型；第二種是由美國國際衛生學專家、WHO顧間羅默(Roemer）結合國家的政治制度和經濟發展水平而提出的分類標準，分為自由企業型、福利國家型、不已開發國家型、過渡型、社會主義國家型；第三種是克氏（Kleczkowski）分類法，根據衛生服務的組織程度及經濟水平分為九類；第四種是經典分類法，根據衛生保健費用的支付方式來進行分類，即自費醫療、集資醫療和免費醫療。
前3種分類方法的一個共同特點是根據影響衛生保健制度存在形式的主要因素進行分類。第一種分類法單純以經濟水平分類，不夠全面，因為經濟水平相同的國家，衛生保健制度仍然存在較大差異。後兩種分類方法雖然考慮的因素較全面，但因為種類太多，過於複雜，而且沒有考慮衛生保健制度的主要內容及其特點，如 衛生費用的籌集與負擔等，因此不能全面體現衛生保健制度的實質。第四種分類方法考慮到了衛生費用的支付，曾在衛生保健制度研究中發揮了積極的作用，但隨著衛生保健制度的發展，該分類力法已不適應現代保健制度複雜的多重支付方式的需要，因此世界銀行和WHO等眾多機構，受經典分類方法的啟示，從居民與籌資的聯繫方式和衛生服務費用的補償機制兩個維度，研究並提出了第五種分類方法，成為目前最富代表性的分類方法。

衛生保健制度的基本模式

世界各國的衛生保健制度各具特點，沒有任何兩個國家的衛生保健制度是完全相同的，但衛生保健制度具有其自身的規律，各個國家衛生保健制度有許多共同的特徵。根據世界銀行等提出的衛生保健制度新的分類方法，國家衛生保健制度的主要模式包括自費醫療模式、國家醫療保險模式、社會醫療保險和商業醫療保險模式。根據這種分類方式，將目前各個國家所存在的衛生保健制度進行歸類分析，比較其優缺點，探討其發展趨勢，將有利於進一步改進和完善衛生保健制度。

自費醫療模式

自費醫療模式，即病人自己出錢看病。在自費醫療制度下，病人與醫生之間純屬商品交換關係，衛生保健服務為盈利性的。目前，世界上沒有一個國家的衛生保健制度是單一的自費醫療模式，以自費醫療占主導地位的國家也為數不多，但這種制度幾乎在每個國家都不同程度地存在。非洲一些經濟水平較低的國家以自費醫療制度為主。
在自費醫療保健制度下，低收入人群往往難以支付醫療費用，而依靠救助所能得到的衛生保健服務又十分有限，而富有階層則可以得到現代化的、高質量的醫療服務。由於醫生及醫療機構以盈利為目的，開大處方，過分使用醫療技術，造成巨大的浪費，這也是自費醫療模式下衛生服務公平性 差、效率低下的重要原因。

國家醫療保險模式

國家醫療保險模式，即政府通過國家稅收的方式來籌集衛生費用。這是一種公共籌資的方式，對個體公民，無論其職業、社會地位、經濟水平、健康狀況如何，都必須提供衛生服務，其優點是衛生服務的覆蓋面廣。目前採用這一衛生保健制度的國家有英國、澳洲、加拿大、俄羅斯、紐西蘭、瑞典、丹麥、挪威、芬蘭、葡萄牙、西班牙、冰島、愛爾蘭等。
按衛生服務的費用支付方式不同,國家醫療保險模式又分為兩種力式:一種是集成式，即衛生服務的提供者是國家的雇員；另外一種是合同式，即衛生服務的提供者與政府之間是一種合同關係，衛生服務的提供者是該合同的一方當事人。

集成式

在以同家稅收為主要籌資方式的集成式的衛生保健制度中，醫生是政府的雇員，醫院歸國家所有，衛生服務的提供者（醫生）和衛生服務的接受者（病人）是在同一個集體中，即國家政府職能部門的管理下進行的，因此將這種方式稱為集成式。醫生無論其治療的病人數量多少，都由政府統一支付固定的工資。醫院的資金則是由政府每年的總額衛生預算(global health budgets, GHB)提供。根據預算，政府每年劃撥給醫院一定的預付資金，使其能夠進行正常的醫療保健服務。對於醫院而言，無論其提供的衛生服務量多少，都能從政府的總額預算中獲得固定的收入，而病人也可以獲得免費的醫療保健服務。在此模式下，病人不能自由選擇醫生或挑選衛生服務的種類，而必須由家庭醫生轉診，才能到各專科醫生、診所或綜合醫院接受進一步的診斷和治療。
由於該模式只有一個管理機構，且提供衛生服務的機構也是固定的，因此可以減少過多的行政管理費用。但這種方式也存在明顯不足之處：一方面是對提高醫生的工作積極性幾乎沒有或很少有激勵作用，因為醫生和醫院都不會因為其提供的衛生保健服務的數量增多和質量提高而得到更多的薪水或補償；另一方面是病人等候接受醫療保健服務的時間過長。此外，醫生的工資和醫院的總額預算，是根據前一年的水平來測算的，因此醫生和醫院都不會主動地提高效率，以降低醫療保健服務的成本。

合同式

在以國家稅收為主要籌資方式的合同式的衛生保健制度中，為居民提供衛生服務的是與政府簽訂了合同的公立或私立的醫療衛生機構。病人在接受醫療保健服務時，只需承擔衛生服務成本中極小的一部分，或根本不用承擔任何費用，加拿大是採用該模式的典型國家。政府與公立或私立醫療衛生服務機構簽訂的合同，是在服務項目收費的基礎上簽訂的，即衛生服務的提供者在每次完成衛生服務後，可獲得與所提供的服務項目相應的經濟補償，在其他條件不變的情況下，提供的服務項目越多，得到的補償也就越多。因此，如果政府缺乏得力的控制措施，很容易產生誘導需求。 如果讓病人承擔一部分醫療保健費用，將有利於減少誘導需求。
此外，還可以採用按人頭包幹預先支付的方式，即在一段時間內，醫生在給病人提供醫療保健服務時，政府預先一次性支付一定的費用，而不管病人在將來就診的次數和病情嚴重程度。通過「預付包幹」來鼓勵醫生只提供必需的醫療保健服務，從而減少誘導需求的發生，而且這種方法也能保證醫療保健服務的質量，因為如果醫療保健質量過低，反而導致醫療成本的上升。

社會醫療保險模式

社會醫療保險模式的資金籌集方式是將社會與個人利益相結合而建立的，該模式通過法律的手段，強制要求雇主與雇員向保險基金管理機構繳納薪金稅用以購買醫療保險。它是對市場機制失靈的一種補救方式，同時也是社會為促進衛生保健的公平性以及保護弱勢人群利益的體現。在組織管理上，由保險基金管理部門與醫療衛生機構進行談判，要求醫療衛什機構按規定向參保者提供醫療保健服務。失業人員、退休人從以及且他非就業人員也可以通過社會保險基金獲得醫療保障，不同 的是其保險費來自政府部門的有關基金，如國家失業基金、養老基金等。在這一模式下，醫療衛生機構多數是私立的，因此政府有責任對其服務價格和服務質量進行規範和監控。大多數已開發國家採用的是社會醫療保險模式，其中代表性的國家有德國、法國、義大利、西班牙、日本、巴西、阿根廷、奧地利、比利時、盧森堡等。
根據衛生費用的支付方式或衛生服務的補償方式的差異，社會醫療保險模式又可以分為集成式、合同式和病人賠償式3種。其中，集成式和合同式與國家醫療保險極式中的集成式和合同式相似。集成式的代表性國家是義大利和西班牙，合同式的代表性國家是德國和法國。與國家醫療保險模式相似的是，合同式的補償方式也可分為按服務項目補償和按人頭預付兩種。在病人賠償式的社會醫療保險模式下，病人已向衛生服務的提供者支付了醫療保健服務費，醫療保險基金則按有關規 定報銷後退還給病人。這種方式的缺點是管理成本過高，而且容易引起爭議和訴訟，此外還會產生誘導需求，因為醫生通過誘導服務可獲得更多的收入。只有比利時等少數國家選擇這種衛生保健服務模式。

商業醫療保險模式

商業醫療保險模式是通過商業性和自願性的醫療保險方式來籌集衛生服務費用。來自雇主和雇員的醫療保健服務基金占商業醫療保險基金的大部分，且一般情況下是雇主提供全部或大部分保費。與社會醫療保險模式不同的是，雇主與雇員參與保險的規定不是強制性的。一般來說，小雇主不大願意為雇員提供醫療保險金，因為醫療保險成本相對較高。對這些沒有由雇主提供醫療保險基金的雇員，可以在商業醫療保險市場上自己投保，但對於一些收入水平相對較低的雇員來說，商業醫 療保險的費用可能相對較高，使得他們無力參加保險而無法得到醫療保健服務。商業醫療保險模式代表性的國家主要是美國和瑞士。此外，按衛生服務的補償方式不同，商業醫療保險模式又可以分為3種：集成式、合同式和病人賠償式。
從近些年的發展來看，商業醫療保險模式在私營的基礎上將保險公司和衛生服務提供者的功能結合起來，形成了新的統籌醫療服務模式，也就是所謂的管理型醫療保健 (managed care)。在美國，這種模式的代表是健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO)。健康維護組織是參保者在預付費用的基礎上，由健康維護組織提供綜合性的醫療保健服務，醫生是健康維護組織的雇員，參保者可以在該組織內的醫療衛生機構接受服務，且不用支付任何醫療費用，但病人對醫生的選擇是受限制的。
集成式的商業醫療保險模式與集成式的國家醫療保險模式相似，可以節約管理費用，同時還有利於鼓勵衛生服務的提供者儘可能合理地利用醫療服務資源，但商業醫療保險模式的集成式的服務質量和工作效率都較國家醫療保險模式高，因為健康維護組織必須要在商業醫療保險市場中競爭，以穩定和贏得更多的參保者。商業醫療保險模式中的合同式與國家醫療保險模式中的合同式也非常相似，其區別只是合同的強制性程度不同而已。

儲蓄積累型模式

新加坡於1977年實行的保健儲蓄醫療保險制度是儲蓄積累型模式的典型代表，馬來西亞、印度尼西亞等發展中國家也相繼採用了這種衛生保健制度。新加坡以儲蓄（medisave）為主體，醫保雙全(medishield)和保健基金(medifund)為補充，法律規定：每個勞動者必須參加保健儲蓄，根據年齡來確定衛生費用的提取率，並以銀行儲蓄的方式進行管理，利率與公積金一致，不得低於2.5%。籌資額度為：35歲以下為本人工資總額的6%,36歲至44歲為7%,45歲以上為8%,雇主和雇員各承擔一半。儲蓄帳戶只限於支付住院費用和少數昂貴的門診費用，由一家三代（父母、子女、夫妻）共同使用。新加坡的住院費用由國家補貼、個人醫療帳戶支付和個人自付3種形式按比例負擔。保險儲蓄帳戶雖屬個人所有，但有嚴格的提取限額，超額部分由個人自理。

衛生保健制度的發展趨勢

為了控制衛生服務成本，提高效率和公平性，大多數國家特別是已開發國家正在不斷地對其衛生保健制度進行改革。過去主要是從宏觀經濟學的角度進行改革，如總額預算等，但收效甚微，所以目前各國衛生保健制度的改革，就其實質而言，重視從微觀經濟學的角度入手。這些改革的目的是在保持成本不變的前提下，提高衛生服務的質量，如縮短候診時間、增加選擇機會等。儘管各國的改革情況存在差異，但也存在一些共同之處：一是在籌資方式上，減少集成式，增加合同式，因為合同式能引入競爭機制，提高服務效率。例如，英國通過引入衛生服務合同方式，增進了衛生服務提供者之間的競爭。二是允許第三方付款者在與醫療保健服務提供者協商衛生服務合同時，享有更多的控制權，實際上是付款者充當了為病人購買衛生服務的代理人角色，並通過其自身的影響力來控制衛生服務成本。由於第三方付款者比單個病人或小集團更容易獲得有關的衛生服務質址和價格的信息，而且更具有討價還價的實力，在控制衛生服務成本上能發揮更大的作用。例如，德國的疾病基金會通過積極參與和衛生服務提供者的談判，在保護病人的利益方面發揮了重要作用。
在微觀經濟學方面進行的另一項重要的改革舉措是允許醫院在其經營管理方面享有更大的獨立性。傳統的集成式衛生保健模式，對醫院提高其服務質量和降低醫療成本方面，沒有發揮有效的激勵作用，也無法為病人提供可以選擇的醫療服務。因此，現行的改革將醫院推向市場，適當放開其經營權，讓醫院在市場上自主確定自身的地位和目標，這將有利於提高服務效率。但需要防止無序競爭和技術壟斷。
圍繞著衛生費用的籌集和分配，衛生保健服務模式改革的另外兩個重要舉措：一是統籌醫療服務，即管理型保健；二是增加參保者自付費用的比例。不管是已開發國家，還是發展中國家，在其公共或私立衛生保健籌資模式中都引進了統籌醫療模式，即把保險組織與醫療服務提供者有機地結合起來，強調購買者與提供者之間、提供者與付款者之間的協涸配合，以減少不必要的衛生服務，並通過經濟因素來制約提供者、付款者和病人3方的行為，從而保證醫生將高質批的、必要的衛生保健服務提供給病人，病人也在不斷地調整和規範就醫行為和需求。從某種邏輯上講，這可能會導致病人選擇醫生的機會減少，但是從現實來看，其所產生的社會效益和經濟效益遠大於其局限性。
參保者支付部分醫療費用的方式在美國非常普遍．但在其他國家井未得到廣泛實行，因為許多國家的傳統文化認為病人看病不應該承擔任何費用。然而，隨著人口老齡化日趨嚴重，居民對醫療保健服務的需求越來越多，國家財政赤字越來越大，全禮會衛生費用的負擔越來越重，控制衛生總費用和提高衛生服務效率的要求也就顯得越來越緊迫。因此，現在許多國家衛生保健制度的改革方案已逐漸開始採用病人分擔部分醫療費用的措施，強調衛生服務利用者在控制衛生費用方面的責任。
總之，衛生保健制度的改革一直聚焦於、公平、效率等方血。凸顯政府責任，擴大健康保障覆蓋面，這不僅是衛生保健制度改革的大趨勢，而且強化了衛生保健制度的政治屬性。實現公平和效率兼顧目標的障礙廣泛存在，但它是衛生保健制度需要建立的核心機制。