社会医学/卫生保健制度

卫生保健制度- 英国国家卫生服务制度 - 德国医疗保健制度 - 美国医疗保险制度 - 日本医疗保健制度 - 中国卫生保健制度
卫生保健制度(health care system)是政府对卫生事业实行宏观管理的重要形式和卫生政策导向的体现，是国家的文化、经济和政治特征的综合反映。一个国家的卫生保健制度恰当、完善与否，直接影响着卫生服务的质量和效益，以及国民健康水平，对国民经济和社会发展也具有基础性作用。

卫生保健制度的概念

不同政治制度、经济水平、文化背景的国家，其卫生保健的特点不同，对卫生保健制度的称谓也不同，如医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度等。一般认为，卫生保健制度是指一个国家或地区为满足居民健康需求、防病治病的综合性政策和措施，包括卫生费用筹集，分配与支付方式以及卫生服务提供方式和管理措施等基本要素。
一个国家实行什么样的卫生保健制度，受到诸多因素的影响，包括社会政治制度、经济水平、文化传统、历史条件、卫生服务的组织及现状等，而且这些因素又是相互交织、不断变化的，在不同的时期，不同的地区，其影响方式和结果不一样。也就是说，卫生保健制度是在不断发展变化的，需要不断改革、修正、完善。

卫生保健制度的分类

目前，国际上对卫生保健制度有多种分类方法，而且每一种方法所依据的分类标准不一样，以致分类形式和结果也不一样。因此，区别和比较不同国家卫生保健制度，必须在同一分类标准下进行。第一种是以国家的经济水平为分类标准，分为发达国家型、发展中国家型、不发达国家型；第二种是由美国国际卫生学专家、WHO顾间罗默(Roemer）结合国家的政治制度和经济发展水平而提出的分类标准，分为自由企业型、福利国家型、不发达国家型、过渡型、社会主义国家型；第三种是克氏（Kleczkowski）分类法，根据卫生服务的组织程度及经济水平分为九类；第四种是经典分类法，根据卫生保健费用的支付方式来进行分类，即自费医疗、集资医疗和免费医疗。
前3种分类方法的一个共同特点是根据影响卫生保健制度存在形式的主要因素进行分类。第一种分类法单纯以经济水平分类，不够全面，因为经济水平相同的国家，卫生保健制度仍然存在较大差异。后两种分类方法虽然考虑的因素较全面，但因为种类太多，过于复杂，而且没有考虑卫生保健制度的主要内容及其特点，如 卫生费用的筹集与负担等，因此不能全面体现卫生保健制度的实质。第四种分类方法考虑到了卫生费用的支付，曾在卫生保健制度研究中发挥了积极的作用，但随着卫生保健制度的发展，该分类力法已不适应现代保健制度复杂的多重支付方式的需要，因此世界银行和WHO等众多机构，受经典分类方法的启示，从居民与筹资的联系方式和卫生服务费用的补偿机制两个维度，研究并提出了第五种分类方法，成为目前最富代表性的分类方法。

卫生保健制度的基本模式

世界各国的卫生保健制度各具特点，没有任何两个国家的卫生保健制度是完全相同的，但卫生保健制度具有其自身的规律，各个国家卫生保健制度有许多共同的特征。根据世界银行等提出的卫生保健制度新的分类方法，国家卫生保健制度的主要模式包括自费医疗模式、国家医疗保险模式、社会医疗保险和商业医疗保险模式。根据这种分类方式，将目前各个国家所存在的卫生保健制度进行归类分析，比较其优缺点，探讨其发展趋势，将有利于进一步改进和完善卫生保健制度。

自费医疗模式

自费医疗模式，即病人自己出钱看病。在自费医疗制度下，病人与医生之间纯属商品交换关系，卫生保健服务为盈利性的。目前，世界上没有一个国家的卫生保健制度是单一的自费医疗模式，以自费医疗占主导地位的国家也为数不多，但这种制度几乎在每个国家都不同程度地存在。非洲一些经济水平较低的国家以自费医疗制度为主。
在自费医疗保健制度下，低收入人群往往难以支付医疗费用，而依靠救助所能得到的卫生保健服务又十分有限，而富有阶层则可以得到现代化的、高质量的医疗服务。由于医生及医疗机构以盈利为目的，开大处方，过分使用医疗技术，造成巨大的浪费，这也是自费医疗模式下卫生服务公平性 差、效率低下的重要原因。

国家医疗保险模式

国家医疗保险模式，即政府通过国家税收的方式来筹集卫生费用。这是一种公共筹资的方式，对个体公民，无论其职业、社会地位、经济水平、健康状况如何，都必须提供卫生服务，其优点是卫生服务的覆盖面广。目前采用这一卫生保健制度的国家有英国、澳洲、加拿大、俄罗斯、纽西兰、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、葡萄牙、西班牙、冰岛、爱尔兰等。
按卫生服务的费用支付方式不同,国家医疗保险模式又分为两种力式:一种是集成式，即卫生服务的提供者是国家的雇员；另外一种是合同式，即卫生服务的提供者与政府之间是一种合同关系，卫生服务的提供者是该合同的一方当事人。

集成式

在以同家税收为主要筹资方式的集成式的卫生保健制度中，医生是政府的雇员，医院归国家所有，卫生服务的提供者（医生）和卫生服务的接受者（病人）是在同一个集体中，即国家政府职能部门的管理下进行的，因此将这种方式称为集成式。医生无论其治疗的病人数量多少，都由政府统一支付固定的工资。医院的资金则是由政府每年的总额卫生预算(global health budgets, GHB)提供。根据预算，政府每年划拨给医院一定的预付资金，使其能够进行正常的医疗保健服务。对于医院而言，无论其提供的卫生服务量多少，都能从政府的总额预算中获得固定的收入，而病人也可以获得免费的医疗保健服务。在此模式下，病人不能自由选择医生或挑选卫生服务的种类，而必须由家庭医生转诊，才能到各专科医生、诊所或综合医院接受进一步的诊断和治疗。
由于该模式只有一个管理机构，且提供卫生服务的机构也是固定的，因此可以减少过多的行政管理费用。但这种方式也存在明显不足之处：一方面是对提高医生的工作积极性几乎没有或很少有激励作用，因为医生和医院都不会因为其提供的卫生保健服务的数量增多和质量提高而得到更多的薪水或补偿；另一方面是病人等候接受医疗保健服务的时间过长。此外，医生的工资和医院的总额预算，是根据前一年的水平来测算的，因此医生和医院都不会主动地提高效率，以降低医疗保健服务的成本。

合同式

在以国家税收为主要筹资方式的合同式的卫生保健制度中，为居民提供卫生服务的是与政府签订了合同的公立或私立的医疗卫生机构。病人在接受医疗保健服务时，只需承担卫生服务成本中极小的一部分，或根本不用承担任何费用，加拿大是采用该模式的典型国家。政府与公立或私立医疗卫生服务机构签订的合同，是在服务项目收费的基础上签订的，即卫生服务的提供者在每次完成卫生服务后，可获得与所提供的服务项目相应的经济补偿，在其他条件不变的情况下，提供的服务项目越多，得到的补偿也就越多。因此，如果政府缺乏得力的控制措施，很容易产生诱导需求。 如果让病人承担一部分医疗保健费用，将有利于减少诱导需求。
此外，还可以采用按人头包干预先支付的方式，即在一段时间内，医生在给病人提供医疗保健服务时，政府预先一次性支付一定的费用，而不管病人在将来就诊的次数和病情严重程度。通过“预付包干”来鼓励医生只提供必需的医疗保健服务，从而减少诱导需求的发生，而且这种方法也能保证医疗保健服务的质量，因为如果医疗保健质量过低，反而导致医疗成本的上升。

社会医疗保险模式

社会医疗保险模式的资金筹集方式是将社会与个人利益相结合而建立的，该模式通过法律的手段，强制要求雇主与雇员向保险基金管理机构缴纳薪金税用以购买医疗保险。它是对市场机制失灵的一种补救方式，同时也是社会为促进卫生保健的公平性以及保护弱势人群利益的体现。在组织管理上，由保险基金管理部门与医疗卫生机构进行谈判，要求医疗卫什机构按规定向参保者提供医疗保健服务。失业人员、退休人从以及且他非就业人员也可以通过社会保险基金获得医疗保障，不同 的是其保险费来自政府部门的有关基金，如国家失业基金、养老基金等。在这一模式下，医疗卫生机构多数是私立的，因此政府有责任对其服务价格和服务质量进行规范和监控。大多数发达国家采用的是社会医疗保险模式，其中代表性的国家有德国、法国、意大利、西班牙、日本、巴西、阿根廷、奥地利、比利时、卢森堡等。
根据卫生费用的支付方式或卫生服务的补偿方式的差异，社会医疗保险模式又可以分为集成式、合同式和病人赔偿式3种。其中，集成式和合同式与国家医疗保险极式中的集成式和合同式相似。集成式的代表性国家是意大利和西班牙，合同式的代表性国家是德国和法国。与国家医疗保险模式相似的是，合同式的补偿方式也可分为按服务项目补偿和按人头预付两种。在病人赔偿式的社会医疗保险模式下，病人已向卫生服务的提供者支付了医疗保健服务费，医疗保险基金则按有关规 定报销后退还给病人。这种方式的缺点是管理成本过高，而且容易引起争议和诉讼，此外还会产生诱导需求，因为医生通过诱导服务可获得更多的收入。只有比利时等少数国家选择这种卫生保健服务模式。

商业医疗保险模式

商业医疗保险模式是通过商业性和自愿性的医疗保险方式来筹集卫生服务费用。来自雇主和雇员的医疗保健服务基金占商业医疗保险基金的大部分，且一般情况下是雇主提供全部或大部分保费。与社会医疗保险模式不同的是，雇主与雇员参与保险的规定不是强制性的。一般来说，小雇主不大愿意为雇员提供医疗保险金，因为医疗保险成本相对较高。对这些没有由雇主提供医疗保险基金的雇员，可以在商业医疗保险市场上自己投保，但对于一些收入水平相对较低的雇员来说，商业医 疗保险的费用可能相对较高，使得他们无力参加保险而无法得到医疗保健服务。商业医疗保险模式代表性的国家主要是美国和瑞士。此外，按卫生服务的补偿方式不同，商业医疗保险模式又可以分为3种：集成式、合同式和病人赔偿式。
从近些年的发展来看，商业医疗保险模式在私营的基础上将保险公司和卫生服务提供者的功能结合起来，形成了新的统筹医疗服务模式，也就是所谓的管理型医疗保健 (managed care)。在美国，这种模式的代表是健康维护组织 (Health Maintenance Organization, HMO)。健康维护组织是参保者在预付费用的基础上，由健康维护组织提供综合性的医疗保健服务，医生是健康维护组织的雇员，参保者可以在该组织内的医疗卫生机构接受服务，且不用支付任何医疗费用，但病人对医生的选择是受限制的。
集成式的商业医疗保险模式与集成式的国家医疗保险模式相似，可以节约管理费用，同时还有利于鼓励卫生服务的提供者尽可能合理地利用医疗服务资源，但商业医疗保险模式的集成式的服务质量和工作效率都较国家医疗保险模式高，因为健康维护组织必须要在商业医疗保险市场中竞争，以稳定和赢得更多的参保者。商业医疗保险模式中的合同式与国家医疗保险模式中的合同式也非常相似，其区别只是合同的强制性程度不同而已。

储蓄积累型模式

新加坡于1977年实行的保健储蓄医疗保险制度是储蓄积累型模式的典型代表，马来西亚、印度尼西亚等发展中国家也相继采用了这种卫生保健制度。新加坡以储蓄（medisave）为主体，医保双全(medishield)和保健基金(medifund)为补充，法律规定：每个劳动者必须参加保健储蓄，根据年龄来确定卫生费用的提取率，并以银行储蓄的方式进行管理，利率与公积金一致，不得低于2.5%。筹资额度为：35岁以下为本人工资总额的6%,36岁至44岁为7%,45岁以上为8%,雇主和雇员各承担一半。储蓄账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用，由一家三代（父母、子女、夫妻）共同使用。新加坡的住院费用由国家补贴、个人医疗账户支付和个人自付3种形式按比例负担。保险储蓄账户虽属个人所有，但有严格的提取限额，超额部分由个人自理。

卫生保健制度的发展趋势

为了控制卫生服务成本，提高效率和公平性，大多数国家特别是发达国家正在不断地对其卫生保健制度进行改革。过去主要是从宏观经济学的角度进行改革，如总额预算等，但收效甚微，所以目前各国卫生保健制度的改革，就其实质而言，重视从微观经济学的角度入手。这些改革的目的是在保持成本不变的前提下，提高卫生服务的质量，如缩短候诊时间、增加选择机会等。尽管各国的改革情况存在差异，但也存在一些共同之处：一是在筹资方式上，减少集成式，增加合同式，因为合同式能引入竞争机制，提高服务效率。例如，英国通过引入卫生服务合同方式，增进了卫生服务提供者之间的竞争。二是允许第三方付款者在与医疗保健服务提供者协商卫生服务合同时，享有更多的控制权，实际上是付款者充当了为病人购买卫生服务的代理人角色，并通过其自身的影响力来控制卫生服务成本。由于第三方付款者比单个病人或小集团更容易获得有关的卫生服务质址和价格的信息，而且更具有讨价还价的实力，在控制卫生服务成本上能发挥更大的作用。例如，德国的疾病基金会通过积极参与和卫生服务提供者的谈判，在保护病人的利益方面发挥了重要作用。
在微观经济学方面进行的另一项重要的改革举措是允许医院在其经营管理方面享有更大的独立性。传统的集成式卫生保健模式，对医院提高其服务质量和降低医疗成本方面，没有发挥有效的激励作用，也无法为病人提供可以选择的医疗服务。因此，现行的改革将医院推向市场，适当放开其经营权，让医院在市场上自主确定自身的地位和目标，这将有利于提高服务效率。但需要防止无序竞争和技术垄断。
围绕着卫生费用的筹集和分配，卫生保健服务模式改革的另外两个重要举措：一是统筹医疗服务，即管理型保健；二是增加参保者自付费用的比例。不管是发达国家，还是发展中国家，在其公共或私立卫生保健筹资模式中都引进了统筹医疗模式，即把保险组织与医疗服务提供者有机地结合起来，强调购买者与提供者之间、提供者与付款者之间的协涸配合，以减少不必要的卫生服务，并通过经济因素来制约提供者、付款者和病人3方的行为，从而保证医生将高质批的、必要的卫生保健服务提供给病人，病人也在不断地调整和规范就医行为和需求。从某种逻辑上讲，这可能会导致病人选择医生的机会减少，但是从现实来看，其所产生的社会效益和经济效益远大于其局限性。
参保者支付部分医疗费用的方式在美国非常普遍．但在其他国家井未得到广泛实行，因为许多国家的传统文化认为病人看病不应该承担任何费用。然而，随着人口老龄化日趋严重，居民对医疗保健服务的需求越来越多，国家财政赤字越来越大，全礼会卫生费用的负担越来越重，控制卫生总费用和提高卫生服务效率的要求也就显得越来越紧迫。因此，现在许多国家卫生保健制度的改革方案已逐渐开始采用病人分担部分医疗费用的措施，强调卫生服务利用者在控制卫生费用方面的责任。
总之，卫生保健制度的改革一直聚焦于、公平、效率等方血。凸显政府责任，扩大健康保障覆盖面，这不仅是卫生保健制度改革的大趋势，而且强化了卫生保健制度的政治属性。实现公平和效率兼顾目标的障碍广泛存在，但它是卫生保健制度需要建立的核心机制。