藥理學/抗高血壓/抗高血壓臨床用藥原則

治療目標

主要目標

• 降低高血壓引起心血管疾病的發病率和死亡率

次要目標

• 降低血壓到目標值（＜140/90 mmHg）
• 有慢性腎疾病但不用透析者，且持續性白蛋白尿（尿蛋白＞ 30mg/24 小時），血壓目標 ＜ 130/80 mmHg
• 年輕患者且有糖尿病：＜ 130/80 mmHg
• 有高不良反應風險的老年人：＜ 150/90 mmHg
• 超過 50 歲者且有高心血管疾病風險，但無糖尿病者：收縮壓 ＜ 120 mmHg

非藥物治療

主生活改善

非藥物治療方法	建議	收縮壓大約可以降低（mmHg）
體重減輕	維持正常體重（BMI 18.5~24.9 kg/m<sb>2</sb>）	每減少10公斤，血壓降低5-20 mmHg
DASH 飲食	富含水果、蔬菜和低脂肪食物	8-14
降低鹽攝取	降低每日鈉攝取，理想上每日食用 3.8 g NaCl	2-8
有氧運動	每週中度至劇烈運動 3-4 次，每次 40 分鐘	4-9
限制酒精攝取	男性每日攝取小於2瓶飲料當量之酒精；女性或體重較輕者則為 1 瓶	2-4

備註1：一瓶酒精飲料當量相當於 45 mL 蒸製蒸餾酒（如 whiskey）、150 mL 12% 葡萄酒，或是 350 mL 啤酒

備註2：DASH: dietary approaches to stop hypertension

藥物治療

標準療法

• 建議 ACEI、ARB 和 CCB 作為第一線用藥
• 如 ACEI、ARB、CCB 或 thiazide 無法作為第一線用藥時，建議使用 beta 抑制劑
  • 建議使用 metoprolol succinate 或 carvedilol
• 心臟衰竭且射出率低者（HFrEF）
  • 主降低心血管疾病發病率和死亡率
  • ACEI 或 ARB 加利尿劑，之後再加上 β 抑制劑（bisoprolol,carvedilol,metoprolol succinate），或是 aldosterone 受體抑制劑
  • ACEI 或 ARB 之劑量應從低劑量開始給予，尤其是病情急性惡化者（體內 renin 濃度很高），可能會造成姿態性低血壓
  • 利尿劑作為水腫之症狀緩解，通常使用 loop 利尿劑，尤其是有晚期心臟衰竭和慢性腎臟疾病者
  • Aldosterone antagonist：Spironolactone, Eplerenone
• Post-MI
  • 無 ISA 之 β 抑制劑＋ACEI 或 ARB
• 冠狀動脈疾病
  • 包括慢性穩定型心絞痛和急性冠狀動脈症候群（不穩定型心絞痛和急性心絞痛）
  • 長效 CCB（diltiazem 和 verapamil）可作為 β 抑制劑替代藥，或是當作慢性穩定型心絞痛附加治療
  • ST 段上升之心絞痛和不穩定型心絞痛/非 ST 段上升之心絞痛者，第一線用藥應包含 β 抑制劑和 ACEI，ARB 作為 ACEI 的替代藥
  • 應避免使用有 ISA 活性之 β 抑制劑
  • Nondihydropyridine CCBs 可作為 β 抑制劑替代藥，Dihydropyridine CCBs 最為 β 抑制劑附加治療
• 糖尿病
  • ACEI 和 ARB 具有保腎功能
  • β 抑制劑，尤其是非選擇性抑制劑，會造成低血糖，掩蓋糖尿病症狀

藥物分類	藥物子分類	藥物	常用劑量（mg/天）	每日服用次數	備註
ACEI		Benazepril	10-40	1 or 2	對於有慢性腎損傷者或是在接受保鉀型利尿劑、醛固酮拮抗劑、ARB 或是 renin 抑制劑者，可能會造成高血鉀 對於嚴重腎臟雙側動脈狹窄者，可能會急性腎臟衰竭 不能用於懷孕者和曾經有血管性水腫者 正在使用 thiazide 或是老年人，起始劑量需減半
		Captopril	12.5-150	2 or 3
		Enalapril	5-40	1 or 2
		Fosinopril	10-40	1
		Lisinopril	10-40	1
		Moexipril	7.5-30	1 or 2
		Perindopril	4-16	1
		Quinapril	10-80	1 or 2
		Ramipril	2.5-10	1 or 2
		Trandolapril	1-4	1
ARB		Azilsartan	40-80	1	對於有慢性腎損傷者或是在接受保鉀型利尿劑、醛固酮拮抗劑、ARB 或是 renin 抑制劑者，可能會造成高血鉀 對於嚴重腎臟雙側動脈狹窄者，可能會急性腎臟衰竭 不能用於懷孕者 正在使用 thiazide 或是老年人，起始劑量需減半 不像 ACEI 會造成乾渴
		Candesartan	8-32	1 or 2
		Eprosartan	600-800	1 or 2
		Irbesartan	150-300	1
		Losartan	50-100	1 or 2
		Olmesartan	20-40	1
		Telmisartan	20-80	1
		Valsartan	80-320	1
CCB	Dihydropyridine	Amlodipine

替代療法

• 小孩與青少年
  • ACEI、ARB 和直接 renin 抑制劑應避免使用，因為有致畸胎
• 懷孕
  • 懷孕高血壓分為子癇前症和子癇、慢性高血壓、 慢性高血壓加子癇前症和妊娠高血壓
  • 子癇前症：懷孕 20 週後超過兩次且兩次至少相隔四個小時，血壓超過或等於 140/90 mmHg，或是短期內血壓大於或等於 160/110 mmHg
  • 慢性高血壓用藥：

藥物	備註
Methyldopa	第一線用藥，有較長時間的安全證據
Labetalol	副作用較 methyldopa，認為可以作為第一線用藥
Clonidine	較少臨床資料，主要用在懷孕三個月
CCB	較少臨床資料，Nifedipine 不應使用，Nifedipine 較常使用
Thiazide	不推薦作為第一線用藥，在低劑量較安全
ACEI, ARB. 直接腎素抑制劑	禁忌

• 非裔美國人
  • CCB 和 thiazide
  • ACEI、ARB 和 β 抑制劑在他們身上效果會不好
  • 但如果 CCB 或是 thiazide 加上 ACEI、ARB 或 β 抑制劑，抗高血壓效果會明顯增加
• 肺臟疾病和周邊動脈疾病
  • β 抑制劑，尤其是非選擇性，應避免使用
  • 氣喘和 COPD 者，應使用心臟選擇性高的 β 抑制劑
  • 周邊動脈疾病者，β 抑制劑非禁忌，但理論上使用 β 抑制劑會導致周邊血流減少，如使用 β 抑制劑後有如此情形發生，改用有 α 阻斷效果的 β 抑制劑緩解（像是 carvedilol）
• 代謝性疾病
  • Thiazide 作為第一線用藥

合併用藥

種類	藥物	劑量(mg/mg)	每日服藥頻率
ACEI+CCB	Amlodipine/Benazepril	2.5/10, 5/10, 10/20	1
	Enalapril/Felodipine	5/5	1
	Trandolapril/Verapamil	2/180, 1/240, 2/240, 4/240	1 or 2
ARB+CCB	Olmesartan/Amlodipine	20/5, 20/10, 40/5, 40/10	1
	Telmisartan/Amlodipine	40/5, 40/10, 80/5, 80/10	1
	Valsartan/Amlodipine	5/160, 10/160, 5/320, 10/320	1
ACEI+Thiazide	Benazepril/Hydrochlorthiazide	5/6.25, 10/1.25, 20/12.5, 20/25	1
	Captopril/Hydrochlorothiazide	25/15, 25/25, 50/15, 50/25	1 to 3
	Enalapril/Hydrochlorothiazide	5/12.5, 10/25	1
	Fosinopril/Hydrochlorothiazide	10/12.5, 20/25	1
	Lisinopril/Hydrochlorothiazide	10/12.5, 20/12.5, 20/25	1
	Moexipril/Hydrochlorothiazide	7.5/12.5, 15/25	1 or 2
	Quinapril/Hydrochlorothiazide	10/12.5, 20/12.5, 20/25	1
ARB+Thiazide	Azilsartan/Chlorthalidone	40/12.5, 40/25	1
	Candesartan/Hydrochlorothiazide	16/12.5, 32/12.5	1
	Eprosartan/Hydrochlorothiazide	600/12.5, 600/25	1
	Irbesartan/Hydrochlorothiazide	75/12.5, 150/12.5, 300/12.5	1
	Lorsartan/Hydrochlorothiazide	50/12.5, 100/25	1
	Olmesartan/Hydrochlorothiazide	20/12.5, 40/12.5, 40/25	1
	Telmisartan/Hydrochlorothiazide	40/12.5, 80/12.5	1
	Valsartan/Hydrochlorothiazide	80/12.5, 160/12.5	1
β blocker+Thiazide	Atenolol/Chlorthalidone	50/25, 100/25	1
	Bisoprolol/Hydrochlorothiazide	2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25	1
	Metoprolol succinate/Hydrochlorothiazide	25/12.5, 50/12.5, 100/12.5	1
	Propranolol/Hydrochlorothiazide	40/25, 80/25	2
	Propranolol LA/Hydrochlorothiazide	80/50, 120/50, 160/50	1
	Metoprolol/Hydrochlorothiazide	50/25, 100/25	1 or 2
	Nadolol/Bendroflumethiazide	40/5, 80/5	1
	Timolol/Hydrochlorothiazide	10/25	1 or 2
Direct renin inhibitor + Thiazide	Aliskiren/Hydrochlorothiazide	150/12.5, 150/25, 300/12.5, 300/25	1
Direct renin inhibitor + CCB	Aliskiren/Amlodipine	100/5, 150/10, 300/5, 300/10	1
ARB+CCB+Thiazide	Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazides	5/160/12.5, 5/160/25, 10/160/12.5, 10/160/25, 10/320/25	1
	Olmesartan/Amlodipine/Hydrochlorothiazide	20/5/12.5,40/5/12.5, 40/5/25, 40/10/12.5, 40/10/25	1
Direct renin inhibitor + CCB + Thiazide	Aliskiren/Amlodipine/Hydrochlorthiazide	150/5/12.5, 300/5/12.5, 300/5/25, 300/10/12.5,300/10/25	1

高血壓危像

藥物	劑量	不良反應	備註
Clevidipine	1~2 mg/hr（最大劑量 32 mg/hr）	頭痛、噁心、心跳過速、高三酸甘油脂	冠狀動脈缺血疾病者小心使用 對於黃豆和雞蛋過敏者、脂質代謝缺乏、嚴重主動脈狹窄者禁忌
Enalaprilat	IV 1.25~5 mg Q6H		避免使用於急性心絞痛和子癲症
Esmolol	IV bolus250 μg/kg/min, then infusion 50~100 μg/kg/min，五分鐘後重複 bolus 或是 infusion 300 μg/min	低血壓、噁心、氣喘、第一級心臟阻斷和心衰竭	避免使用於已經服用 β 阻斷記者、心跳過慢者，或是失償心臟衰竭
Fenoldopam mesylate	IV 輸注 0.1-0.3 μg/kg/min	心跳過速、頭痛、噁心、潮紅	青光眼者小心使用
Hydralazine HCl	IV 12-20 mg IM 10-50 mg	心跳過速、潮紅、頭痛、嘔吐、加劇心絞痛
Labetalol HCl	每 10 分鐘 IV bolus 20-80 mg IV 輸注 0.5~2 mg/min	嘔吐、支氣管收縮、昏厥、心臟阻斷、姿態性低血壓
Nicardipine HCl	IV 5-15 mg/h	心跳過快、頭痛、潮紅和局部靜脈炎	冠狀動脈缺血疾病者小心使用
Nitroglycerin	IV 輸注 5-100 μg/min	頭痛、嘔吐、methemoglobinemia、長期使用致耐受
Sodium nitroprusside	IV 輸注 0.25~10 μg/kg/min	噁心嘔吐、肌肉抽蓄、流汗、thiocyanate 和 cyanide 中毒	高顱內壓、氮血症和慢性腎臟疾病者小心使用