药理学/抗高血压/抗高血压临床用药原则

治疗目标

主要目标

• 降低高血压引起心血管疾病的发病率和死亡率

次要目标

• 降低血压到目标值（＜140/90 mmHg）
• 有慢性肾疾病但不用透析者，且持续性白蛋白尿（尿蛋白＞ 30mg/24 小时），血压目标 ＜ 130/80 mmHg
• 年轻患者且有糖尿病：＜ 130/80 mmHg
• 有高不良反应风险的老年人：＜ 150/90 mmHg
• 超过 50 岁者且有高心血管疾病风险，但无糖尿病者：收缩压 ＜ 120 mmHg

非药物治疗

主生活改善

非药物治疗方法	建议	收缩压大约可以降低（mmHg）
体重减轻	维持正常体重（BMI 18.5~24.9 kg/m<sb>2</sb>）	每减少10公斤，血压降低5-20 mmHg
DASH 饮食	富含水果、蔬菜和低脂肪食物	8-14
降低盐摄取	降低每日钠摄取，理想上每日食用 3.8 g NaCl	2-8
有氧运动	每周中度至剧烈运动 3-4 次，每次 40 分钟	4-9
限制酒精摄取	男性每日摄取小于2瓶饮料当量之酒精；女性或体重较轻者则为 1 瓶	2-4

备注1：一瓶酒精饮料当量相当于 45 mL 蒸制蒸馏酒（如 whiskey）、150 mL 12% 葡萄酒，或是 350 mL 啤酒

备注2：DASH: dietary approaches to stop hypertension

药物治疗

标准疗法

• 建议 ACEI、ARB 和 CCB 作为第一线用药
• 如 ACEI、ARB、CCB 或 thiazide 无法作为第一线用药时，建议使用 beta 抑制剂
  • 建议使用 metoprolol succinate 或 carvedilol
• 心脏衰竭且射出率低者（HFrEF）
  • 主降低心血管疾病发病率和死亡率
  • ACEI 或 ARB 加利尿剂，之后再加上 β 抑制剂（bisoprolol,carvedilol,metoprolol succinate），或是 aldosterone 受体抑制剂
  • ACEI 或 ARB 之剂量应从低剂量开始给予，尤其是病情急性恶化者（体内 renin 浓度很高），可能会造成姿态性低血压
  • 利尿剂作为水肿之症状缓解，通常使用 loop 利尿剂，尤其是有晚期心脏衰竭和慢性肾脏疾病者
  • Aldosterone antagonist：Spironolactone, Eplerenone
• Post-MI
  • 无 ISA 之 β 抑制剂＋ACEI 或 ARB
• 冠状动脉疾病
  • 包括慢性稳定型心绞痛和急性冠状动脉症候群（不稳定型心绞痛和急性心绞痛）
  • 长效 CCB（diltiazem 和 verapamil）可作为 β 抑制剂替代药，或是当作慢性稳定型心绞痛附加治疗
  • ST 段上升之心绞痛和不稳定型心绞痛/非 ST 段上升之心绞痛者，第一线用药应包含 β 抑制剂和 ACEI，ARB 作为 ACEI 的替代药
  • 应避免使用有 ISA 活性之 β 抑制剂
  • Nondihydropyridine CCBs 可作为 β 抑制剂替代药，Dihydropyridine CCBs 最为 β 抑制剂附加治疗
• 糖尿病
  • ACEI 和 ARB 具有保肾功能
  • β 抑制剂，尤其是非选择性抑制剂，会造成低血糖，掩盖糖尿病症状

药物分类	药物子分类	药物	常用剂量（mg/天）	每日服用次数	备注
ACEI		Benazepril	10-40	1 or 2	对于有慢性肾损伤者或是在接受保钾型利尿剂、醛固酮拮抗剂、ARB 或是 renin 抑制剂者，可能会造成高血钾 对于严重肾脏双侧动脉狭窄者，可能会急性肾脏衰竭 不能用于怀孕者和曾经有血管性水肿者 正在使用 thiazide 或是老年人，起始剂量需减半
		Captopril	12.5-150	2 or 3
		Enalapril	5-40	1 or 2
		Fosinopril	10-40	1
		Lisinopril	10-40	1
		Moexipril	7.5-30	1 or 2
		Perindopril	4-16	1
		Quinapril	10-80	1 or 2
		Ramipril	2.5-10	1 or 2
		Trandolapril	1-4	1
ARB		Azilsartan	40-80	1	对于有慢性肾损伤者或是在接受保钾型利尿剂、醛固酮拮抗剂、ARB 或是 renin 抑制剂者，可能会造成高血钾 对于严重肾脏双侧动脉狭窄者，可能会急性肾脏衰竭 不能用于怀孕者 正在使用 thiazide 或是老年人，起始剂量需减半 不像 ACEI 会造成干渴
		Candesartan	8-32	1 or 2
		Eprosartan	600-800	1 or 2
		Irbesartan	150-300	1
		Losartan	50-100	1 or 2
		Olmesartan	20-40	1
		Telmisartan	20-80	1
		Valsartan	80-320	1
CCB	Dihydropyridine	Amlodipine

替代疗法

• 小孩与青少年
  • ACEI、ARB 和直接 renin 抑制剂应避免使用，因为有致畸胎
• 怀孕
  • 怀孕高血压分为子痫前症和子痫、慢性高血压、 慢性高血压加子痫前症和妊娠高血压
  • 子痫前症：怀孕 20 周后超过两次且两次至少相隔四个小时，血压超过或等于 140/90 mmHg，或是短期内血压大于或等于 160/110 mmHg
  • 慢性高血压用药：

药物	备注
Methyldopa	第一线用药，有较长时间的安全证据
Labetalol	副作用较 methyldopa，认为可以作为第一线用药
Clonidine	较少临床资料，主要用在怀孕三个月
CCB	较少临床资料，Nifedipine 不应使用，Nifedipine 较常使用
Thiazide	不推荐作为第一线用药，在低剂量较安全
ACEI, ARB. 直接肾素抑制剂	禁忌

• 非裔美国人
  • CCB 和 thiazide
  • ACEI、ARB 和 β 抑制剂在他们身上效果会不好
  • 但如果 CCB 或是 thiazide 加上 ACEI、ARB 或 β 抑制剂，抗高血压效果会明显增加
• 肺脏疾病和周边动脉疾病
  • β 抑制剂，尤其是非选择性，应避免使用
  • 气喘和 COPD 者，应使用心脏选择性高的 β 抑制剂
  • 周边动脉疾病者，β 抑制剂非禁忌，但理论上使用 β 抑制剂会导致周边血流减少，如使用 β 抑制剂后有如此情形发生，改用有 α 阻断效果的 β 抑制剂缓解（像是 carvedilol）
• 代谢性疾病
  • Thiazide 作为第一线用药

合并用药

种类	药物	剂量(mg/mg)	每日服药频率
ACEI+CCB	Amlodipine/Benazepril	2.5/10, 5/10, 10/20	1
	Enalapril/Felodipine	5/5	1
	Trandolapril/Verapamil	2/180, 1/240, 2/240, 4/240	1 or 2
ARB+CCB	Olmesartan/Amlodipine	20/5, 20/10, 40/5, 40/10	1
	Telmisartan/Amlodipine	40/5, 40/10, 80/5, 80/10	1
	Valsartan/Amlodipine	5/160, 10/160, 5/320, 10/320	1
ACEI+Thiazide	Benazepril/Hydrochlorthiazide	5/6.25, 10/1.25, 20/12.5, 20/25	1
	Captopril/Hydrochlorothiazide	25/15, 25/25, 50/15, 50/25	1 to 3
	Enalapril/Hydrochlorothiazide	5/12.5, 10/25	1
	Fosinopril/Hydrochlorothiazide	10/12.5, 20/25	1
	Lisinopril/Hydrochlorothiazide	10/12.5, 20/12.5, 20/25	1
	Moexipril/Hydrochlorothiazide	7.5/12.5, 15/25	1 or 2
	Quinapril/Hydrochlorothiazide	10/12.5, 20/12.5, 20/25	1
ARB+Thiazide	Azilsartan/Chlorthalidone	40/12.5, 40/25	1
	Candesartan/Hydrochlorothiazide	16/12.5, 32/12.5	1
	Eprosartan/Hydrochlorothiazide	600/12.5, 600/25	1
	Irbesartan/Hydrochlorothiazide	75/12.5, 150/12.5, 300/12.5	1
	Lorsartan/Hydrochlorothiazide	50/12.5, 100/25	1
	Olmesartan/Hydrochlorothiazide	20/12.5, 40/12.5, 40/25	1
	Telmisartan/Hydrochlorothiazide	40/12.5, 80/12.5	1
	Valsartan/Hydrochlorothiazide	80/12.5, 160/12.5	1
β blocker+Thiazide	Atenolol/Chlorthalidone	50/25, 100/25	1
	Bisoprolol/Hydrochlorothiazide	2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25	1
	Metoprolol succinate/Hydrochlorothiazide	25/12.5, 50/12.5, 100/12.5	1
	Propranolol/Hydrochlorothiazide	40/25, 80/25	2
	Propranolol LA/Hydrochlorothiazide	80/50, 120/50, 160/50	1
	Metoprolol/Hydrochlorothiazide	50/25, 100/25	1 or 2
	Nadolol/Bendroflumethiazide	40/5, 80/5	1
	Timolol/Hydrochlorothiazide	10/25	1 or 2
Direct renin inhibitor + Thiazide	Aliskiren/Hydrochlorothiazide	150/12.5, 150/25, 300/12.5, 300/25	1
Direct renin inhibitor + CCB	Aliskiren/Amlodipine	100/5, 150/10, 300/5, 300/10	1
ARB+CCB+Thiazide	Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazides	5/160/12.5, 5/160/25, 10/160/12.5, 10/160/25, 10/320/25	1
	Olmesartan/Amlodipine/Hydrochlorothiazide	20/5/12.5,40/5/12.5, 40/5/25, 40/10/12.5, 40/10/25	1
Direct renin inhibitor + CCB + Thiazide	Aliskiren/Amlodipine/Hydrochlorthiazide	150/5/12.5, 300/5/12.5, 300/5/25, 300/10/12.5,300/10/25	1

高血压危像

药物	剂量	不良反应	备注
Clevidipine	1~2 mg/hr（最大剂量 32 mg/hr）	头痛、恶心、心跳过速、高三酸甘油脂	冠状动脉缺血疾病者小心使用 对于黄豆和鸡蛋过敏者、脂质代谢缺乏、严重主动脉狭窄者禁忌
Enalaprilat	IV 1.25~5 mg Q6H		避免使用于急性心绞痛和子癫症
Esmolol	IV bolus250 μg/kg/min, then infusion 50~100 μg/kg/min，五分钟后重复 bolus 或是 infusion 300 μg/min	低血压、恶心、气喘、第一级心脏阻断和心衰竭	避免使用于已经服用 β 阻断记者、心跳过慢者，或是失偿心脏衰竭
Fenoldopam mesylate	IV 输注 0.1-0.3 μg/kg/min	心跳过速、头痛、恶心、潮红	青光眼者小心使用
Hydralazine HCl	IV 12-20 mg IM 10-50 mg	心跳过速、潮红、头痛、呕吐、加剧心绞痛
Labetalol HCl	每 10 分钟 IV bolus 20-80 mg IV 输注 0.5~2 mg/min	呕吐、支气管收缩、昏厥、心脏阻断、姿态性低血压
Nicardipine HCl	IV 5-15 mg/h	心跳过快、头痛、潮红和局部静脉炎	冠状动脉缺血疾病者小心使用
Nitroglycerin	IV 输注 5-100 μg/min	头痛、呕吐、methemoglobinemia、长期使用致耐受
Sodium nitroprusside	IV 输注 0.25~10 μg/kg/min	恶心呕吐、肌肉抽蓄、流汗、thiocyanate 和 cyanide 中毒	高颅内压、氮血症和慢性肾脏疾病者小心使用