藥理學/抗結核藥及抗麻風藥/結核病藥物的臨床使用

• 在體內的分枝桿菌可以係分成三種，每種對藥物反應不同
  • 第一種為存在細胞外，會快速分裂的細菌，大多數分支桿菌屬於此，可被 Isoniazid 殺死，之後用 Rifampin, Streptomycin 與其他藥物
  • 第二種常存在於乾酪肉芽腫中，細菌處於半休眠狀態。Pyrazinamide 在 M. tuberculosis 中會被轉化成 pyrazinoic acid，對這類細菌有效，其他藥物像是 Rifampin 和 Isoniazid 也有活性
  • 第三種是會寄居於巨噬細胞內，Rifampin, Isoniazid 和 Quinolones 可以對抗這類分枝桿菌

治療潛伏感染

• Isoniazid 首選，5～10 mg/kg（通常每日 300 mg）
  • 應空服服用，與抗酸劑共服應間隔 2 小時以上
• Rifampin 每日 600 mg，持續四個月
  • 給懷疑抗 isoniazid TB 或是患者無法使用 isoniazid
  • 使用四個月 rifampin 治療，在安全性和成本效益上，都比服用 isoniazid 九個月好
• 因為肝毒性，不建議使用 Pyrainamide + Rifampin
• 對於有高藥物交互作用風險的患者，使用每日 300 mg rifabutin 代替 rifampin
• 使用 fluoroquinolone 持續 12 個月，可有效降低多重抗藥性分枝桿菌感染者，從潛伏期到發病的發生率
• Ethambutol+Levofloxacin 或許有效，但資料有限
• 懷孕婦女、酗酒者、食慾不好者，接受 isoniazid 治療時，應每日服用 10～50 mg pyridoxine（維他命 B<sub6，以降低神經病變發生率
• 所有接受潛伏期 TB 感染者，需每月定期監測藥物不良反應和發展成開放性 TB 之可能性

藥物	治療天數	備註
Isoniazid	每日一次，共九個月	在 HIV 患者中，需共服 NRTIs, 蛋白酶抑制劑或 NNRTIs
	每週服藥兩次，共九個月	給短程直接觀察治療者a使用
	每日一次，共六個月	不適用於 HIV 患者，胸部X光片上有纖維化病變的人，與兒童
	每週服藥兩次，共六個月	給短程直接觀察治療者使用
Rifampin	每日一次，共四個月	給會接觸抗 isoniazid TB 患者的人，與某些因素不能使用 pyrazinamide 的抗 rifampin TB 者使用
	每週服藥一次，共三個月	給短程直接觀察治療者使用 不建議用於小於兩歲之兒童、接受抗反轉錄病毒治療的 HIV 患者、抗 isoniazid 或 rifampin 者、懷孕婦女、12 週內會懷孕之婦女

a:由訓練合格的關懷員，把藥送到患者手中、看著患者服藥入口、等患者吃完藥才走的一種治療方式

治療開放性 TB

• 當發現患者有開放性 TB 時，應做藥物敏感試驗，就試驗結果選擇適合藥物
• 使用 Pyrazinamide 兩個月後（服用 56 次）應停藥
• Rifapentine 不能用於 HIV 患者，或是肺外分枝桿菌感染

Regimen	Initial phase		continuous phase		劑量範圍和最小天數
	藥物	劑量和最小天數	藥物	劑量和最小天數
1	Isoniazid,Rifampin,Pyrazinamide,Ethambutol	每週七天，持續 8 週，共服用 56 次 每週五天，持續八週，共服用 40 次	Isoniazid/rifampin	每週七天，持續 18 週，共服用 126 次 每週五天，持續 18 週，共服用 90 次	182~130 mg，26 週
				每週兩次，持續 18 週，共服用 36 次	92~76 mg，26 週
			Isoniazid/Rifapentine	一週一次，持續 18 週，共服用 18	74~58 mg，26 週
2		先每週七次，持續 2 週，共服用 14 次，再每週兩次，持續 6 週 每週服用五天，共兩週，再每週服用兩天，持續六週	Isoniazid/Rifampin	每週兩次，持續 18 週	62~58 mg，26 週
			Isoniazid/Rifapentine	一週一次，持續 18 週	44~40 mg，共26週
3		每週三次，持續八週	Isoniazid/Rifampin	每週三次，持續 18 週	78 mg，26 週
4	Isoniazid, Rifampin, Ethambutol	每週七天，持續八週 每週五天，持續八週	Isoniazid/Rifampin	每週七天，持續 31 週 每週五天，持續 31 週	273~195 mg，26週

特殊族群

結核性腦膜炎和肺外疾病

• 治療週期較長，9~12 個月
• Levofloxacin

兒童

藥物	成人/小孩	典型劑量
		每日劑量	每週一次	每週兩次	每週三次
第一線用藥
Isoniazid	成人 小孩	5 mg/kg 10~15 mg/kg	15 mg/kg -	15 mg/kg 20~30 mg/kg	15 mg/kg -
Rifampin	成人 小孩	10 mg/kg 10~20 mg/kg	- -	10 mg/kg 10~20 mg/kg	10 mg/kg -
Rifabutin	成人 小孩	5 mg/kg 未知	- 未知	15 mg/kg 未知	5 mg/kg 未知
Rifapentine	成人 小孩	- 未核准用於小孩	10 mg/kg（continuation phase）（通常 600 mg） 未核准用於小孩	- 未核准用於小孩	- 未核准用於小孩
Pyrazinamide	成人 小孩	40-55 kg: 1000 mg 56-75 kg: 1500 mg 76-90 kg: 2000 mg 15-30 mg/kg	-	40-55 kg: 2000 mg 56-75 kg: 3000 mg 76-90 kg: 4000 mg 50 mg/kg	40-55 kg: 1500 mg 56-75 kg: 2500 mg 76-90 kg: 3000 mg -
Ethambutol	成人 小孩	40-55 kg: 800 mg 56-75 kg: 1200 mg 76-90 kg: 1600 mg 15-20 mg/kg	-	40-55 kg: 2000 mg 56-75 kg: 2800 mg 76-90 kg: 4000 mg 50 mg/kg	40-55 kg: 1200 mg 56-75 kg: 2000 mg 76-90 kg: 2400 mg -
第二線用藥
Cycloserine	成人 小孩	10~15mg/kg/day, 通常 500~750 mg/day in two doses 10~15 mg/kg/day	無資料 -	無資料 -	無資料 -
Ethionamide	成人 小孩	15~20mg/kg/day, 通常 500~750 mg/day in single or two doses 15~20 mg/kg/day	無資料 無資料	無資料 無資料	無資料 無資料
Streptomycin	成人 小孩	15 mg/kg/day 20~40 mg/kg/day	-	20 mg/kg	-
Amikacin/Kanamycin	成人 小孩	15 mg/kg/day 15~30 mg/kg/day IV 或 IM	-	15~30 mg/kg	-
Capreomycin	成人 小孩	15 mg/kg/day 15~30 mg/kg/day	-	15~30 mg/kg	-
p-Aminosalicyclin acid	成人 小孩	8-12 g/day in two or three doses 200-300 mg/kg/day in two to four doses	無資料 無資料	無資料 無資料	無資料 無資料
Levofloxacin	成人 小孩	500~1000 mg	無資料	無資料	無資料
Moxifloxacin	成人 小孩	400 mg	無資料	無資料	無資料

懷孕婦女

• Isoniazid, Rifampin, Ethambutol 九個月
  • 其中 isoniazid 和 ethambutol 更為安全
  • 應補充維他命 B
• Streptomycin 可能使新生兒失去聽力
  • 在沒有其他替代藥品的情況下，streptomycin 依然要使用
• Ethionamide 可能導致早產和畸胎、唐氏症候群
• p-Aminosalicyclic acid 或許安全，但資料不多
• Cycloserine 已知會穿過胎盤，但對胎兒影響未知，因此仍不建議用於懷孕婦女
• Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin 在未成熟動物上，可能致承受體重關節的軟骨永久傷害
• Quinolones 不能用於哺乳母親

腎衰竭

• Isoniazid 和 rifampin 不需做劑量調整，因為他們主要由肝臟代謝
  • 因會擔心周邊神經病變，isoniazid 服藥頻率可能往下調整
• Pyrazinamide 和 ethambutol 需調整服藥頻率
• Ciprofloxacin 和 Moxifloxacin 有 50% 由腎臟排除，但不需調整一日劑量
• Isoniazid, Pyrazinamide 和 p-Aminosalicyclic acid 的代謝物主要由腎臟排出，在腎衰竭者上是否造成不良反應仍不清楚
• Ethioamide 與其 sulfoxide 代謝物由肝臟清除，劑量不需調整
• Cycloserine 應做 TDM，避免劑量相關毒性發生

藥物	是否調整服藥頻率	對於 CrCl < 30 mL/min 或是需要透析者之劑量和頻次調整
Isoniazid	否	每日 300 mg 每週三次，每次 900 mg
Rifampin	否	每日 600 mg 每週三次，每次 600 mg
Pyrazinamide	是	每週三次，每次 25~35 mg/kg
Ethambutol	是	每週三次，每次 15~25 mg/kg
Levofloxacin	是	每週三次，每次 750~1000 mg
Cycloserine	是	每日 250 mg 每週三次，每次 500 mg
Ethionamide	否	每日 250~500 mg
p-Aminosalicylic acid	否	一天兩次，每次 4 g
Streptomycin	是	每週兩到三次，每次 12~15 mg/kg
Capreomycin	是	每週兩到三次，每次 12~15 mg/kg
Kanamycin	是	每週兩到三次，每次 12~15 mg/kg
Amikacin	是	每週兩到三次，每次 12~15 mg/kg

肝衰竭

• 換成 Isoniazid 或 Rifampin 組成的 regimens

病態肥胖

• 資料少
• 相對較親水性的藥物可以理想體重給藥：isoniazid, pyrazinamide, aminoglycoside, capreomycin, ethambutol, p-aminosalicyclic acid, cycloserine