药理学/抗结核药及抗麻风药/结核病药物的临床使用

• 在体内的分枝杆菌可以系分成三种，每种对药物反应不同
  • 第一种为存在细胞外，会快速分裂的细菌，大多数分支杆菌属于此，可被 Isoniazid 杀死，之后用 Rifampin, Streptomycin 与其他药物
  • 第二种常存在于干酪肉芽肿中，细菌处于半休眠状态。Pyrazinamide 在 M. tuberculosis 中会被转化成 pyrazinoic acid，对这类细菌有效，其他药物像是 Rifampin 和 Isoniazid 也有活性
  • 第三种是会寄居于巨噬细胞内，Rifampin, Isoniazid 和 Quinolones 可以对抗这类分枝杆菌

治疗潜伏感染

• Isoniazid 首选，5～10 mg/kg（通常每日 300 mg）
  • 应空服服用，与抗酸剂共服应间隔 2 小时以上
• Rifampin 每日 600 mg，持续四个月
  • 给怀疑抗 isoniazid TB 或是患者无法使用 isoniazid
  • 使用四个月 rifampin 治疗，在安全性和成本效益上，都比服用 isoniazid 九个月好
• 因为肝毒性，不建议使用 Pyrainamide + Rifampin
• 对于有高药物交互作用风险的患者，使用每日 300 mg rifabutin 代替 rifampin
• 使用 fluoroquinolone 持续 12 个月，可有效降低多重抗药性分枝杆菌感染者，从潜伏期到发病的发生率
• Ethambutol+Levofloxacin 或许有效，但资料有限
• 怀孕妇女、酗酒者、食欲不好者，接受 isoniazid 治疗时，应每日服用 10～50 mg pyridoxine（维他命 B<sub6，以降低神经病变发生率
• 所有接受潜伏期 TB 感染者，需每月定期监测药物不良反应和发展成开放性 TB 之可能性

药物	治疗天数	备注
Isoniazid	每日一次，共九个月	在 HIV 患者中，需共服 NRTIs, 蛋白酶抑制剂或 NNRTIs
	每周服药两次，共九个月	给短程直接观察治疗者a使用
	每日一次，共六个月	不适用于 HIV 患者，胸部X光片上有纤维化病变的人，与儿童
	每周服药两次，共六个月	给短程直接观察治疗者使用
Rifampin	每日一次，共四个月	给会接触抗 isoniazid TB 患者的人，与某些因素不能使用 pyrazinamide 的抗 rifampin TB 者使用
	每周服药一次，共三个月	给短程直接观察治疗者使用 不建议用于小于两岁之儿童、接受抗反转录病毒治疗的 HIV 患者、抗 isoniazid 或 rifampin 者、怀孕妇女、12 周内会怀孕之妇女

a:由训练合格的关怀员，把药送到患者手中、看着患者服药入口、等患者吃完药才走的一种治疗方式

治疗开放性 TB

• 当发现患者有开放性 TB 时，应做药物敏感试验，就试验结果选择适合药物
• 使用 Pyrazinamide 两个月后（服用 56 次）应停药
• Rifapentine 不能用于 HIV 患者，或是肺外分枝杆菌感染

Regimen	Initial phase		continuous phase		剂量范围和最小天数
	药物	剂量和最小天数	药物	剂量和最小天数
1	Isoniazid,Rifampin,Pyrazinamide,Ethambutol	每周七天，持续 8 周，共服用 56 次 每周五天，持续八周，共服用 40 次	Isoniazid/rifampin	每周七天，持续 18 周，共服用 126 次 每周五天，持续 18 周，共服用 90 次	182~130 mg，26 周
				每周两次，持续 18 周，共服用 36 次	92~76 mg，26 周
			Isoniazid/Rifapentine	一周一次，持续 18 周，共服用 18	74~58 mg，26 周
2		先每周七次，持续 2 周，共服用 14 次，再每周两次，持续 6 周 每周服用五天，共两周，再每周服用两天，持续六周	Isoniazid/Rifampin	每周两次，持续 18 周	62~58 mg，26 周
			Isoniazid/Rifapentine	一周一次，持续 18 周	44~40 mg，共26周
3		每周三次，持续八周	Isoniazid/Rifampin	每周三次，持续 18 周	78 mg，26 周
4	Isoniazid, Rifampin, Ethambutol	每周七天，持续八周 每周五天，持续八周	Isoniazid/Rifampin	每周七天，持续 31 周 每周五天，持续 31 周	273~195 mg，26周

特殊族群

结核性脑膜炎和肺外疾病

• 治疗周期较长，9~12 个月
• Levofloxacin

儿童

药物	成人/小孩	典型剂量
		每日剂量	每周一次	每周两次	每周三次
第一线用药
Isoniazid	成人 小孩	5 mg/kg 10~15 mg/kg	15 mg/kg -	15 mg/kg 20~30 mg/kg	15 mg/kg -
Rifampin	成人 小孩	10 mg/kg 10~20 mg/kg	- -	10 mg/kg 10~20 mg/kg	10 mg/kg -
Rifabutin	成人 小孩	5 mg/kg 未知	- 未知	15 mg/kg 未知	5 mg/kg 未知
Rifapentine	成人 小孩	- 未核准用于小孩	10 mg/kg（continuation phase）（通常 600 mg） 未核准用于小孩	- 未核准用于小孩	- 未核准用于小孩
Pyrazinamide	成人 小孩	40-55 kg: 1000 mg 56-75 kg: 1500 mg 76-90 kg: 2000 mg 15-30 mg/kg	-	40-55 kg: 2000 mg 56-75 kg: 3000 mg 76-90 kg: 4000 mg 50 mg/kg	40-55 kg: 1500 mg 56-75 kg: 2500 mg 76-90 kg: 3000 mg -
Ethambutol	成人 小孩	40-55 kg: 800 mg 56-75 kg: 1200 mg 76-90 kg: 1600 mg 15-20 mg/kg	-	40-55 kg: 2000 mg 56-75 kg: 2800 mg 76-90 kg: 4000 mg 50 mg/kg	40-55 kg: 1200 mg 56-75 kg: 2000 mg 76-90 kg: 2400 mg -
第二线用药
Cycloserine	成人 小孩	10~15mg/kg/day, 通常 500~750 mg/day in two doses 10~15 mg/kg/day	无资料 -	无资料 -	无资料 -
Ethionamide	成人 小孩	15~20mg/kg/day, 通常 500~750 mg/day in single or two doses 15~20 mg/kg/day	无资料 无资料	无资料 无资料	无资料 无资料
Streptomycin	成人 小孩	15 mg/kg/day 20~40 mg/kg/day	-	20 mg/kg	-
Amikacin/Kanamycin	成人 小孩	15 mg/kg/day 15~30 mg/kg/day IV 或 IM	-	15~30 mg/kg	-
Capreomycin	成人 小孩	15 mg/kg/day 15~30 mg/kg/day	-	15~30 mg/kg	-
p-Aminosalicyclin acid	成人 小孩	8-12 g/day in two or three doses 200-300 mg/kg/day in two to four doses	无资料 无资料	无资料 无资料	无资料 无资料
Levofloxacin	成人 小孩	500~1000 mg	无资料	无资料	无资料
Moxifloxacin	成人 小孩	400 mg	无资料	无资料	无资料

怀孕妇女

• Isoniazid, Rifampin, Ethambutol 九个月
  • 其中 isoniazid 和 ethambutol 更为安全
  • 应补充维他命 B
• Streptomycin 可能使新生儿失去听力
  • 在没有其他替代药品的情况下，streptomycin 依然要使用
• Ethionamide 可能导致早产和畸胎、唐氏综合症
• p-Aminosalicyclic acid 或许安全，但资料不多
• Cycloserine 已知会穿过胎盘，但对胎儿影响未知，因此仍不建议用于怀孕妇女
• Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin 在未成熟动物上，可能致承受体重关节的软骨永久伤害
• Quinolones 不能用于哺乳母亲

肾衰竭

• Isoniazid 和 rifampin 不需做剂量调整，因为他们主要由肝脏代谢
  • 因会担心周边神经病变，isoniazid 服药频率可能往下调整
• Pyrazinamide 和 ethambutol 需调整服药频率
• Ciprofloxacin 和 Moxifloxacin 有 50% 由肾脏排除，但不需调整一日剂量
• Isoniazid, Pyrazinamide 和 p-Aminosalicyclic acid 的代谢物主要由肾脏排出，在肾衰竭者上是否造成不良反应仍不清楚
• Ethioamide 与其 sulfoxide 代谢物由肝脏清除，剂量不需调整
• Cycloserine 应做 TDM，避免剂量相关毒性发生

药物	是否调整服药频率	对于 CrCl < 30 mL/min 或是需要透析者之剂量和频次调整
Isoniazid	否	每日 300 mg 每周三次，每次 900 mg
Rifampin	否	每日 600 mg 每周三次，每次 600 mg
Pyrazinamide	是	每周三次，每次 25~35 mg/kg
Ethambutol	是	每周三次，每次 15~25 mg/kg
Levofloxacin	是	每周三次，每次 750~1000 mg
Cycloserine	是	每日 250 mg 每周三次，每次 500 mg
Ethionamide	否	每日 250~500 mg
p-Aminosalicylic acid	否	一天两次，每次 4 g
Streptomycin	是	每周两到三次，每次 12~15 mg/kg
Capreomycin	是	每周两到三次，每次 12~15 mg/kg
Kanamycin	是	每周两到三次，每次 12~15 mg/kg
Amikacin	是	每周两到三次，每次 12~15 mg/kg

肝衰竭

• 换成 Isoniazid 或 Rifampin 组成的 regimens

病态肥胖

• 资料少
• 相对较亲水性的药物可以理想体重给药：isoniazid, pyrazinamide, aminoglycoside, capreomycin, ethambutol, p-aminosalicyclic acid, cycloserine