病理学/肾小球疾病

泌尿系统疾病 - 肾小球疾病 - 肾小管-间质性肾炎 - 肾和膀胱常见肿瘤
肾小球疾病，是以肾小球损伤和病变为主的一组疾病。肾小球疾病可分为原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病和遗传性疾病。原发性肾小球疾病是原发于肾脏的独立疾病，肾是唯一或主要受累的脏器；继发性肾小球疾病是由免疫性、血管性或代谢性疾病引起的肾小球病变，肾脏病变是系统性疾病的组成部分；遗传性疾病是指一组以肾小球病变为主的遗传性家族性疾病，例如Alport综合征，由于编码Ⅳ型胶原α链的基因突变导致肾小球基膜变薄，出现血尿或蛋白尿等症状。

病因和发病机制

原发性肾小球疾病的病因和发病机制尚不十分清楚，但目前已明确，大部分原发性肾小球疾病以及许多继发性肾小球疾病的肾小球损伤是由免疫机制抗原抗体反应所引起。
抗原抗体反应是肾小球损伤和病变的最主要的发病原因。

循环免疫复合物沉积

循环免疫复合物沉积中的抗原是非肾小球性的，也可以是外源性的。在抗原的作用下，机体产生相应的抗体与非肾小球性或外源性可溶性抗原结合，形成免疫复合物，随血液流经肾脏，沉积于肾小球，并常与补体结合，引起肾小球病变。

原位免疫复合物沉积

原位免疫复合物沉积是抗体直接与肾小球本身的抗原成分或经血液循环植入肾小球的抗原发生反应，在肾小球内形成原位免疫复合物，引起肾小球病变。

肾小球损伤及疾病

在肾小球内形成抗原-抗体免疫复合物或产生致敏T淋巴细胞后，需要有多种炎症介质的参与才能引起肾小球损伤和各种类型肾小球疾病。

基本病理变化

肾小球疾病时，不论是原发性还是继发性肾小球肾炎基本病理变化相似：

• 细胞增多：肾小球细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生或肥大，并可有中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润。壁层上皮细胞增生可导致肾球囊内新月体形成。
• 基膜增厚：光镜下，PAS和PASM等染色可显示基膜增厚。电镜观察表明基膜改变可以是基膜本身的增厚，也可为内皮下、上皮下或基膜内免疫复合物沉积所致。
• 炎性渗出和坏死：发生急性肾炎的肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞浸润和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，可伴有血栓形成。
• 玻璃样变和硬化：肾小球玻璃样变指光镜下HE染色显示均质的嗜酸性物质沉积。电镜下见细胞外出现无定形物质，其成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。严重时毛细血管管腔狭窄和闭塞，肾小球固有细胞减少甚至消失，胶原纤维增加，最终导致节段性或整个肾小球的硬化。肾小球玻璃样变和硬化为各种肾小球病变发展的最终结果。
• 肾小管和间质的改变：由于肾小球血流和滤过性状的改变，肾小管上皮细胞常发生变性，管腔内可出现由蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成的管型。肾间质可发生充血、水肿和炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变和硬化时，相应肾小管萎缩或消失，间质发生纤维化。

临床与病理联系

原发性和继发性肾小球肾炎的临床症状相似，包括尿量、尿性状的改变、水肿和高血压等。

肾小球疾病综合征

肾小球疾病临床表现为综合征的有以下几种：

• 急性肾炎综合征
• 快速进行性肾炎综合征
• 肾病综合征
• 无症状性血尿或蛋白尿
• 慢性肾炎综合征

类型与病理特点

急性弥漫性增生性肾小球肾炎

急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）的病变特点是弥漫性毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。病变由免疫复合物引起，临床简称急性肾炎。
病因和发病机制
病理变化 双侧肾脏轻到中度肿大，背膜紧张。肾脏表面充血，有的肾脏表面有散在粟粒大小的出血点，故有大红肾或蚤咬肾之称。切面见肾皮质增厚。
病变累及双肾的绝大多数肾小球。肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞增生，内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞和单核细胞浸润。毛细血管腔狭窄或闭塞，肾小球血量减少。病变严重处血管壁发生纤维素样坏死，局部出血，可伴血栓形成。部分病例伴有壁层上皮细胞增生。近曲小管上皮细胞变性。肾小管管腔内出现蛋白管型、红细胞或白细胞管型及颗粒管型。肾间质充血、水肿并有炎细胞浸润。免疫荧光检查显示肾小球内有颗粒状IgG、IgM和C3沉积。电镜检查显示电子密度较高的沉积物，通常呈驼峰状，多位于脏层上皮细胞和肾小球基膜之间，也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区。
临床病理联系 急性肾炎多见于儿童，主要表现为急性肾炎综合征。通常于咽部等处感染后10天左右出现发热、少尿和血尿等症状。血尿为常见症状，多数患者出现镜下血尿。尿中可出现各种管型，可有轻度蛋白尿，常出现水肿和轻到中度高血压。血浆肾素水平一般不增高。成人患者的症状不典型，可表现为高血压和水肿，常伴有血尿氮素增高。

快速进行性肾小球肾炎

快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN），又称急进性肾小球肾炎，本组肾炎的组织学特征是肾小球壁层上皮细胞增生，形成新月体（crescent），故又称新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis, CrGN）。
病因和发病机制 急进性肾小球肾炎为一组由不同原因引起的疾病，可为原发性，也可为继发性。大部分急进性肾炎由免疫机制引起。 据免疫学和病理学检查结果，急进性肾小球肾炎分为三个类型。
Ⅰ型为抗肾小球基膜抗体引起的肾炎。免疫荧光检查显示特征性的线性荧光，主要为IgG沉积，部分病例还有C3沉积。一些患者的抗GBM抗体与肺泡基膜发生交叉反应，引起肺出血，伴有血尿、蛋白尿和高血压等肾炎症状，常发展为肾衰竭。此类病变称为肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome)。
Ⅱ型为免疫复合物性肾炎。本型由链球菌感染后性肾炎、系统性红斑狼疮、IgA肾病和过敏性紫癜等不同原因引起的免疫复合物性肾炎发展形成。免疫荧光检查显示颗粒状荧光，电镜检查显示电子致密沉积物。血浆除去法治疗通常无效。
Ⅲ型又称为免疫反应缺乏型(pauci-immune type)肾炎。免疫荧光和电镜检查均不能显示病变肾小球内有抗GBM抗体或抗原-抗体复合物沉积。
三个类型的急进性肾炎中约有50%的病例原因不明，为原发性疾病，其余的则与已知的肾脏和肾外疾病有关。三种类型的共同特点是有严重的肾小球损伤。
病理变化 双肾体积增大，颜色苍白，表面可有点状出血，切面见肾皮质增厚。
组织学特征是多数肾小球球囊内有新月体形成。新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。这些成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月形或环状结构。新月体细胞成分间有较多纤维素。纤维素渗出是刺激新月体形成的重要原因。早期新月体以细胞成分为主，称为细胞性新月体；之后胶原纤维增多，转变为纤维-细胞性新月体；最终成为纤维性新月体。新月体使肾小球球痪腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛。
肾小管上皮细胞变性，因蛋白吸收导致细胞内发生玻璃样变。部分肾小管上皮细胞萎缩甚至消失。肾间质水肿，炎细胞浸润，后期发生纤维化。电子显微镜检查除见新月体外，Ⅱ型病例出现电子致密沉积物。几乎所有病例均可见肾小球基膜的缺损和断裂。免疫荧光检查Ⅰ型表现为线性荧光，Ⅱ型为颗粒状荧光，Ⅲ型免疫荧光检查结果为阴性。
临床病理联系 临床表现为急进性肾炎综合征，由蛋白尿、血尿等症状迅速发展为少尿和无尿。如不及时治疗患者常在数周至数月内死于急性肾衰竭。Goodpasture综合征的患者可有反复发作的咯血，严重者可导致死亡。检测血清中的抗GBM抗体和ANCA等有助于部分类型急进性肾炎的诊断。急进性肾炎预后较差。

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）为不同类型肾小球疾病发展的终末阶段，病因和发病机制及病理变化具有原肾小球疾病类型的特点。
病变特点是肉眼观，双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状; 切面皮质变薄，皮髓质界限不清；肾盂周围脂肪增多；大体病变称为继发性颗粒性固缩肾。光镜下大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎(chronic sclerosing glomerulonephritis); 肾小管萎缩或消失，间质纤维化，伴有淋巴细胞及浆细胞浸润；病变轻的肾单位出现代偿性改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，腔内可出现各种管型。
临床上部分患者有其他类型肾炎的病史；部分患者起病隐匿；早期可有食欲差、贫血、呕吐、乏力和疲倦等症状；有的患者则表现为蛋白尿、高血压或氮质血症，亦有表现为水肿者。晚期主要表现为慢性肾炎综合征。慢性肾小球肾炎预后均很差。如不能及时进行血液透析或肾移植，患者最终多因尿毒症或由高血压引起的心力衰竭或脑出血而死亡。