病理學/腎小球疾病

泌尿系統疾病 - 腎小球疾病 - 腎小管-間質性腎炎 - 腎和膀胱常見腫瘤
腎小球疾病，是以腎小球損傷和病變為主的一組疾病。腎小球疾病可分為原發性腎小球疾病、繼發性腎小球疾病和遺傳性疾病。原發性腎小球疾病是原發於腎臟的獨立疾病，腎是唯一或主要受累的臟器；繼發性腎小球疾病是由免疫性、血管性或代謝性疾病引起的腎小球病變，腎臟病變是系統性疾病的組成部分；遺傳性疾病是指一組以腎小球病變為主的遺傳性家族性疾病，例如Alport症候群，由於編碼Ⅳ型膠原α鏈的基因突變導致腎小球基膜變薄，出現血尿或蛋白尿等症狀。

病因和發病機制

原發性腎小球疾病的病因和發病機制尚不十分清楚，但目前已明確，大部分原發性腎小球疾病以及許多繼發性腎小球疾病的腎小球損傷是由免疫機制抗原抗體反應所引起。
抗原抗體反應是腎小球損傷和病變的最主要的發病原因。

循環免疫複合物沉積

循環免疫複合物沉積中的抗原是非腎小球性的，也可以是外源性的。在抗原的作用下，機體產生相應的抗體與非腎小球性或外源性可溶性抗原結合，形成免疫複合物，隨血液流經腎臟，沉積於腎小球，並常與補體結合，引起腎小球病變。

原位免疫複合物沉積

原位免疫複合物沉積是抗體直接與腎小球本身的抗原成分或經血液循環植入腎小球的抗原發生反應，在腎小球內形成原位免疫複合物，引起腎小球病變。

腎小球損傷及疾病

在腎小球內形成抗原-抗體免疫複合物或產生致敏T淋巴細胞後，需要有多種炎症介質的參與才能引起腎小球損傷和各種類型腎小球疾病。

基本病理變化

腎小球疾病時，不論是原發性還是繼發性腎小球腎炎基本病理變化相似：

• 細胞增多：腎小球細胞數量增多，繫膜細胞和內皮細胞增生或肥大，並可有中性粒細胞、單核細胞及淋巴細胞浸潤。壁層上皮細胞增生可導致腎球囊內新月體形成。
• 基膜增厚：光鏡下，PAS和PASM等染色可顯示基膜增厚。電鏡觀察表明基膜改變可以是基膜本身的增厚，也可為內皮下、上皮下或基膜內免疫複合物沉積所致。
• 炎性滲出和壞死：發生急性腎炎的腎小球內可有中性粒細胞等炎細胞浸潤和纖維素滲出，毛細血管壁可發生纖維素樣壞死，可伴有血栓形成。
• 玻璃樣變和硬化：腎小球玻璃樣變指光鏡下HE染色顯示均質的嗜酸性物質沉積。電鏡下見細胞外出現無定形物質，其成分為沉積的血漿蛋白、增厚的基膜和增多的繫膜基質。嚴重時毛細血管管腔狹窄和閉塞，腎小球固有細胞減少甚至消失，膠原纖維增加，最終導致節段性或整個腎小球的硬化。腎小球玻璃樣變和硬化為各種腎小球病變發展的最終結果。
• 腎小管和間質的改變：由於腎小球血流和濾過性狀的改變，腎小管上皮細胞常發生變性，管腔內可出現由蛋白質、細胞或細胞碎片濃聚形成的管型。腎間質可發生充血、水腫和炎細胞浸潤。腎小球發生玻璃樣變和硬化時，相應腎小管萎縮或消失，間質發生纖維化。

臨床與病理聯繫

原發性和繼發性腎小球腎炎的臨床症狀相似，包括尿量、尿性狀的改變、水腫和高血壓等。

腎小球疾病症候群

腎小球疾病臨床表現為症候群的有以下幾種：

• 急性腎炎症候群
• 快速進行性腎炎症候群
• 腎病症候群
• 無症狀性血尿或蛋白尿
• 慢性腎炎症候群

類型與病理特點

急性瀰漫性增生性腎小球腎炎

急性瀰漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）的病變特點是瀰漫性毛細血管內皮細胞和繫膜細胞增生，伴中性粒細胞和巨噬細胞浸潤。病變由免疫複合物引起，臨床簡稱急性腎炎。
病因和發病機制
病理變化 雙側腎臟輕到中度腫大，背膜緊張。腎臟表面充血，有的腎臟表面有散在粟粒大小的出血點，故有大紅腎或蚤咬腎之稱。切面見腎皮質增厚。
病變累及雙腎的絕大多數腎小球。腎小球體積增大，內皮細胞和繫膜細胞增生，內皮細胞腫脹，可見中性粒細胞和單核細胞浸潤。毛細血管腔狹窄或閉塞，腎小球血量減少。病變嚴重處血管壁發生纖維素樣壞死，局部出血，可伴血栓形成。部分病例伴有壁層上皮細胞增生。近曲小管上皮細胞變性。腎小管管腔內出現蛋白管型、紅細胞或白細胞管型及顆粒管型。腎間質充血、水腫並有炎細胞浸潤。免疫螢光檢查顯示腎小球內有顆粒狀IgG、IgM和C3沉積。電鏡檢查顯示電子密度較高的沉積物，通常呈駝峰狀，多位於髒層上皮細胞和腎小球基膜之間，也可位於內皮細胞下、基膜內或繫膜區。
臨床病理聯繫 急性腎炎多見於兒童，主要表現為急性腎炎症候群。通常於咽部等處感染後10天左右出現發熱、少尿和血尿等症狀。血尿為常見症狀，多數患者出現鏡下血尿。尿中可出現各種管型，可有輕度蛋白尿，常出現水腫和輕到中度高血壓。血漿腎素水平一般不增高。成人患者的症狀不典型，可表現為高血壓和水腫，常伴有血尿氮素增高。

快速進行性腎小球腎炎

快速進行性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN），又稱急進性腎小球腎炎，本組腎炎的組織學特徵是腎小球壁層上皮細胞增生，形成新月體（crescent），故又稱新月體性腎小球腎炎（crescentic glomerulonephritis, CrGN）。
病因和發病機制 急進性腎小球腎炎為一組由不同原因引起的疾病，可為原發性，也可為繼發性。大部分急進性腎炎由免疫機制引起。 據免疫學和病理學檢查結果，急進性腎小球腎炎分為三個類型。
Ⅰ型為抗腎小球基膜抗體引起的腎炎。免疫螢光檢查顯示特徵性的線性螢光，主要為IgG沉積，部分病例還有C3沉積。一些患者的抗GBM抗體與肺泡基膜發生交叉反應，引起肺出血，伴有血尿、蛋白尿和高血壓等腎炎症狀，常發展為腎衰竭。此類病變稱為肺出血腎炎症候群(Goodpasture syndrome)。
Ⅱ型為免疫複合物性腎炎。本型由鏈球菌感染後性腎炎、系統性紅斑狼瘡、IgA腎病和過敏性紫癜等不同原因引起的免疫複合物性腎炎發展形成。免疫螢光檢查顯示顆粒狀螢光，電鏡檢查顯示電子緻密沉積物。血漿除去法治療通常無效。
Ⅲ型又稱為免疫反應缺乏型(pauci-immune type)腎炎。免疫螢光和電鏡檢查均不能顯示病變腎小球內有抗GBM抗體或抗原-抗體複合物沉積。
三個類型的急進性腎炎中約有50%的病例原因不明，為原發性疾病，其餘的則與已知的腎臟和腎外疾病有關。三種類型的共同特點是有嚴重的腎小球損傷。
病理變化 雙腎體積增大，顏色蒼白，表面可有點狀出血，切面見腎皮質增厚。
組織學特徵是多數腎小球球囊內有新月體形成。新月體主要由增生的壁層上皮細胞和滲出的單核細胞構成，可有中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。這些成分附著於球囊壁層，在毛細血管球外側形成新月形或環狀結構。新月體細胞成分間有較多纖維素。纖維素滲出是刺激新月體形成的重要原因。早期新月體以細胞成分為主，稱為細胞性新月體；之後膠原纖維增多，轉變為纖維-細胞性新月體；最終成為纖維性新月體。新月體使腎小球球瘓腔變窄或閉塞，並壓迫毛細血管叢。
腎小管上皮細胞變性，因蛋白吸收導致細胞內發生玻璃樣變。部分腎小管上皮細胞萎縮甚至消失。腎間質水腫，炎細胞浸潤，後期發生纖維化。電子顯微鏡檢查除見新月體外，Ⅱ型病例出現電子緻密沉積物。幾乎所有病例均可見腎小球基膜的缺損和斷裂。免疫螢光檢查Ⅰ型表現為線性螢光，Ⅱ型為顆粒狀螢光，Ⅲ型免疫螢光檢查結果為陰性。
臨床病理聯繫 臨床表現為急進性腎炎症候群，由蛋白尿、血尿等症狀迅速發展為少尿和無尿。如不及時治療患者常在數周至數月內死於急性腎衰竭。Goodpasture症候群的患者可有反覆發作的咯血，嚴重者可導致死亡。檢測血清中的抗GBM抗體和ANCA等有助於部分類型急進性腎炎的診斷。急進性腎炎預後較差。

慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）為不同類型腎小球疾病發展的終末階段，病因和發病機制及病理變化具有原腎小球疾病類型的特點。
病變特點是肉眼觀，雙腎體積縮小，表面呈瀰漫性細顆粒狀; 切麵皮質變薄，皮髓質界限不清；腎盂周圍脂肪增多；大體病變稱為繼發性顆粒性固縮腎。光鏡下大量腎小球發生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎(chronic sclerosing glomerulonephritis); 腎小管萎縮或消失，間質纖維化，伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤；病變輕的腎單位出現代償性改變，腎小球體積增大，腎小管擴張，腔內可出現各種管型。
臨床上部分患者有其他類型腎炎的病史；部分患者起病隱匿；早期可有食慾差、貧血、嘔吐、乏力和疲倦等症狀；有的患者則表現為蛋白尿、高血壓或氮質血症，亦有表現為水腫者。晚期主要表現為慢性腎炎症候群。慢性腎小球腎炎預後均很差。如不能及時進行血液透析或腎移植，患者最終多因尿毒症或由高血壓引起的心力衰竭或腦出血而死亡。