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药理学/甲状腺素与抗甲状腺药物/甲状腺功能亢进

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Grave's disease 致甲状腺亢进治疗
治疗 优点 缺点 备注
Methimazole
  • 非侵入性
  • 低成本
  • 低永久甲状腺机能低下风险
  • 可能因为免疫作用而有缓解
    		•
  • 低治愈率（40-50%）
  • 药物不良反应
  • 顺从性
    		•
  • 儿童、青少年和怀孕者第一线治疗
  • 术前准备或严重疾病者的起始治疗
    • 131I
  • 低成本，生活品质不变
  • 甲状腺亢进恶化风险小
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  • 几乎会永久性甲状腺机能低下
  • 可能恶化眼睛疾病
  • 需延迟怀孕 6-12 个月，不能哺乳
    		•  毒性结节和毒性多结节性甲状腺肿的最佳治疗
    手术 快速、有疗效，尤其是甲状腺肿大
  • 侵入性
  • 调整生活品质后，长期成本最低
  • 永久性甲状腺机能低下
  • 痛、伤疤
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  • 如果药物副作用对怀孕者太大，可考虑
  • 可能有并发症（喉返神经损伤、甲状腺机能低下）
  • 对存在可疑结节时有用
  • 拒绝使用放射性碘之患者的选择

    • 非药物治疗

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    • 甲状腺肿大（超过 80 g）、严重眼疾，和药物无法缓解者可考虑手术
    • 除手术外，不管热态还是冷态结节，都可经皮注射乙醇
    • 热态结节可用放射性碘
    • 对患者进行甲状腺切除术要先做适当准备
      • 服用 methimazole，直到患者甲状腺生化数值正常（需 6-8 周）
      • 接着在手术前 10-14 天再多服用碘 500 mg/day
      • 手术前数周与手术后 7-10 天服用 propranolol，保持心跳在每分钟 90 次以下
    • 全甲状腺切除术适合 Grave's disease
    • 手术并发症包括甲状腺机能低下（高达 2%）和喉返神经损伤（高达 1%）

    药物治疗

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    Thionamide 药物

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    • Methimazole 与 Propylthiouracil
    • Methimazole 的效价是 Propylthiouracil 的十倍
    • 治疗一开始，Methimazole 给予 30-60 mg/day BID to TID
    • Propylthiouracil 则 300-600 mg/day TID to QID
    • 传统上建议分次服用，但亦有证据显示可以 QD 使用
    • Methimazole 最大剂量 120 mg/day，Propylthiouracil 则 1200 mg/day
    • 通常使用 4-8 周后，症状会缓解，血内甲状腺激素回到正常值
    • 此时可以渐渐减少剂量，每月改变一次剂量
    • 通常维持治疗，Methimazole 5-30 mg/day，Propylthiouracil 则 50-300 mg/day
    • 大于 40 岁者、T4：T3 比值低于 20、结节小于 50 g、疾病小于六个月、以前没有服用抗甲状腺药的复发史、治疗时间长达 1-2 年或更长、低 TSAb 滴价通常有较好的疗效
    • 患者症状缓解后，每 6-12 个月回诊检查
    • 如果复发，应使用放射性碘作为替代治疗
    • 不良反应包括瘙痒性斑丘疹、关节痛和发烧、良性短暂性白细胞减少症（白血球少于 4000/mm3）、粒细胞缺乏症、再生性贫血症

    碘

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    • 治疗 2-7 天后症状可缓解，数周后血浆中 T4 和 T3 浓度会降低
    • Graves' disease 者手术时的辅助治疗
    • 大剂量可能会加剧甲状腺功能亢进或是诱导 Jod-Basedow disease
    • 碘化钾可做成 SSKI 溶液或 Lugol's solution
    • SSKI 起始剂量通常是每日 3-10 滴（120-400 mg）
    • 对于要手术者，应在术前 7-14 天开始服用
    • 作为放射性碘辅助治疗时，不应在使用放射性碘治疗前服用，应在治疗后 3-7 天服用（才能使放射性碘集中于甲状腺）
    • 不良反应包括过敏反应、男性乳房发育、唾液腺肿胀

    肾上腺素受体拮抗剂

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    • 辅助治疗
    • Propranolol 起始剂量通常是 20-40 mg QID
    • 年轻者或是严重者可能需要 240-480 mg/day（可能因为高清除率）
    • 如此药对于患者是禁忌，可用 clonidine 或钙离子阻断剂

    放射性碘

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    • 131I 半衰期 8 天
    • 治疗期间，可以随时服用 β 阻断剂
    • 碘应在使用放射性碘后 3-7 天后服用，避免干扰甲状腺摄取放射性碘
    • 老年人或是有心脏疾病者，在使用放射性碘之前服用 thioamides
    • 在使用放射性碘之前 4-6 天停用 thionamide，使用放射性碘之后 4 天（如立即服用，可能导致甲状腺功能低下），重新用 thionamide
    • 可使用锂作为放射性碘的辅助治疗
    • 对于 Graves' disease，通常服用单次 5-15 mCi（80-200 μCi/组织 g ），但如何找到适合剂量目前仍无法确定

    特殊族群

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    Grave's disease 与怀孕

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    • 放射性碘禁忌，手术不建议（尤其是第一孕期），Methimazole 会穿过胎盘，会出现在母乳中
    • 对于第一孕期，Propylthiouracil 300 mg/day，四到六周后，50-150 mg/day
    • 对于第二和第三孕期，使用 Methimazole，因为 Propylthiouracil 有肝毒性风险

    新生儿与小儿

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    • Propylthiouracil 5-10 mg/kg/day 或 Methimazole 0.5-1 mg/kg/day 9-12 周，直到婴儿内抗体被清除
    • 碘（碘化钾每日一滴或 Lugol's 溶液每日一到三滴）或是 sodium ipodate 可使用数天
    • 小儿建议以 Methimazole 作为第一线用药

    甲状腺风暴

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    • 大剂量 Propylthiouracil
    • 服用 thionamide 药物后，应使用碘
    • 如先使用碘治疗，理论上会提高甲状腺激素浓度
    • 短效抗肾上腺素受体药物以 esmolol 建议，因可用于有肺疾病或心脏衰竭风险之患者
    • 类固醇通常建议使用，虽然无有力证据支持甲状腺风暴期间肾上腺皮质会不足
    • 以 acetaminophen 解热（不使用 aspirin 或其他 NSAIDs，因为与甲状腺激素竞争血浆蛋白）
    • 补充体液和电解质、镇定剂、毛地黄、抗心律不整药物、胰岛素和抗生素可能会使用
    • 血浆置换和腹膜透析可能用于移除过多的激素或甲状腺刺激免疫球蛋白
    药物 剂量 药物 剂量
    Propylthiouracil 口服 900-1200 mg/day QID-Q4H Propranolol 40-80 mg Q6H
    Methimazole 口服 90-120 mg/day QID-Q4H Dexamethasone 口服或 IV 5-20 mg/day 分数次服用
    Sodium iodide IV up to 2g/day 单次或分数次注射 Prednisone 口服 25-100 mg/day 分数次服用
    Lugol's solution 5-10 滴 TID Methylprednisolone IV 20-80 mg/day 分数次服用
    碘化钾饱和溶液（SSKI） 1-2 滴 TID Hydrocortisone IV 100-400 mg/day 分数次服用
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