病理生理學/休克的發生機制

微循環機制

• 微循環（microcirculation）是指微動脈和微靜脈之間微血管的血液循環，是血液和組織進行物質交換的基本結構和功能單位，主要受神經、體液的調節。
• 20世紀60年代，以Richard C Lillehei為代表的一批學者對休克（主要是失血性休克、內毒素休克）時的微循環變化進行了深入研究，認為各類休克的主要病理生理學特點是什麼微循環血液灌流障礙，提出了休克的微循環學說。

微循環缺血期

微循環缺血期為休克早期，又稱缺血性缺氧期（ischemic anoxia stage）、代償期或非進展期。

微循環變化特點

此期表現為全身小血管（包括小動脈、微動脈、後微動脈、毛細血管前括約肌、微靜脈、小靜脈等）發生強烈收縮，尤其是毛細血管前阻力血管（微動脈、後微動脈和毛細血管前括約肌）收縮更明顯，微血管自律運動加強，而大量真毛細血管網關閉，此時微循環內血流速度減慢，軸流消失，血細胞出現齒輪狀運動。因開放的毛細血管數減少，血流主要通過直捷通路或動靜脈短路回流，組織血液灌流明顯減少。此期微循環灌流的特點是：少灌少流，組織呈缺血缺氧狀態。

微循環變化機制

縮血管體液因子釋放

• 兒茶酚胺
• 其他縮血管體液因子
  • 血管緊張素Ⅱ
  • 血管升壓素
  • 血栓素A2
  • 內皮素
  • 白三烯類物質

臨床表現

• 微循環缺血期患者表現為臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏細速，脈壓減小，尿量減少，煩躁不安。

代償意義

有助於動脈血壓的維持

動脈血壓的維持主要通過以下三個方面機制來實現。

• 回心血量增加：
  • 一方面，肌性微靜脈和小靜脈的收縮以及肝、脾等儲血器官的收縮能減少血管床容量，迅速而短暫地增加回心血量，起到「自身輸血」的作用。
  • 另一方面，由於細血管前阻力血管比微靜脈收縮強度更大，致使毛細血管中流體靜壓下降，組織液進入血管，起到「自身輸液」的作用。
• 心排血量增加：交感神經興奮和兒茶酚胺的增多可使心率加快，心肌收縮力加強，心排血量增加。
• 外周阻力增高：全身小動脈的收縮可使外周阻力增高，血壓回升。

有助於心腦血液供應

不同器官血管對交感神經興奮和CA增多的反應不一致。皮膚、骨骼肌、胃腸以及腎血管的α受體分佈密度高，對CA的敏感性較高，收縮明顯。而冠狀動脈主要受β受體支配，腦動脈α受體分佈較少，主要受局部擴血管物質影響，故血管口徑無明顯改變。只要血壓不低於60mmHg，心、腦血流量能通過自身調節維持相對正常，使微血管灌流量穩定在一定水平。這種現象稱為血液重分佈（redistribution），保證了重要生命器官心、腦的血液供應。

微循環淤血期

如果休克的原始病因不能及時清除，組織缺血、缺氧持續存在，休克將繼續發展進入微循環淤血期。此期又稱為淤血性缺氧期、休克期或失代償期。

微循環變化特點

• 擴張、淤血；前阻力<後阻力；
• 血小板聚集、WBC嵌塞；
• 灌而少流，灌>流；
• 微循環淤血缺氧。

微循環變化機制

擴血管物質生成增多

由於持續性缺血、缺氧，大量擴血管物質在組織中堆積。

參與擴血管或增加血管通透性的因素

擴血管物質	作用
組胺	作用H2受體、引起血管擴張、cap通透性↑
腺苷、K+	ATP產物，細胞釋出K+ ，組織間液滲透壓↑
激肽	激肽類物質、引起擴血管擴張
內源性阿片類（內啡肽）	調節心血管系統的神經肽有：TRF、CRF；抑制心功能、降低血壓、減慢心率
血小板活化因子（RAF）	增強血小板聚集和釋放；趨化白細胞、粘附於微靜脈；增強毛細血管通透性
腫瘤壞死因子（TNF}	激活白細胞；誘導PAF、CTβ4、TXA2、溶酶體酶、自由基；誘導內皮細胞粘附受體；誘導合成EDRF。

臨床表現

• 微循環淤血期患者主要表現為
  • 血壓和脈壓進行性下降，脈搏細速，靜脈萎陷。
  • 大腦血液灌流減少導致中樞神經系統功能障礙，患者表情淡漠，甚至昏迷。
  • 腎血流量嚴重不足。
  • 微循環淤血。

微循環衰竭期

微循環衰竭期又稱難治期。此時採取輸血、補液及多種抗休克措施，仍難以糾正休克狀態。

微循環變化特點

• 此期微血管發生麻痹性擴張，微循環中可有微血栓形成，血流停止，出現不灌不流狀態，組織得不到氧氣和營養物質供應，不能進行物質交換。

微循環變化機制

DIC形成

• 微循環衰竭期易發生DIC，其機制涉及
  • 血管濃縮、血細胞聚聚等
  • 凝血系統激活
  • TXA2/PGI2平衡紊亂

臨床表現

循環衰竭

患者出現進行性頑固性低血壓，採用升壓藥難以恢復；脈搏細弱而頻速；靜脈塌陷，中心靜脈壓（CVP）下降。

重要器官功能障礙

休克發展過程中微循環3期的變化

	休克早期	休克期	休克晚期
特點	痙攣、收縮，前阻力>後阻力，缺血，灌< 流	微血管收縮反應下降，擴張，淤血，灌>流	麻痹性擴張，微血栓形成，不灌不流
機制	交感-腎上腺髓質、腎素-血管緊張素系統系統興奮；縮血管體液因子↑	H+­濃度升高，平滑肌對CA反應性下降，擴張血管體液因子↑； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集	血管反應性喪失，血液濃縮，內皮受損，組織因子入血，內毒素作用，血液流變性質惡化
影響	代償作用重要組織缺血、缺氧	失代償：回心血量減少、血壓進行性下降、血液濃縮。	休克期的影響更嚴重，器官功能衰竭，休克轉入不可逆