皮膚性病學/皮膚病的診斷

正確的診斷是防治皮膚病的關鍵。皮膚病的診斷與其他臨床學科一樣，也必須根據系統的病史、全面的體格檢查和必要的實驗室檢查，並對所獲得的資料進行綜合分析，才能作出正確的診斷。

病史

詢問病史時應仔細而耐心，態度和藹。病史包括如下內容：

一般項目

姓名、性別、年齡、籍貫、種族、職業及婚姻等。

主訴

即患者就診的原因，包括皮損部位、性質、自覺症狀及病期。

現病史

• 可能的病因或誘因，如食物、藥物、接觸物及感染等。

• 初發皮疹的部位、形態、類型、大小、數目以及發生的次序、進展速度和演變情況等。

• 全身和局部的自覺症狀及其程度。

• 病情與季節、氣候、飲食、環境、職業及精神狀態等有無關係。

• 診治經過、療效及不良反應等。

既往史

曾患過何種疾病，尤其是和現有皮膚病有關的疾病。有無各系統疾病，有無食物、藥物、化學藥品及對動、植物等過敏史，其治療情況、療效及不良反應等。

個人史

出生地與長期居住地，生活及飲食習慣，煙酒嗜好，職業、婚姻情況，月經、妊娠和生育史，不潔性交史及涉外婚姻史等。

家族史

家族中有無類似疾患與超敏反應性疾患，有無性病、癌腫及傳染病疾患的患者。

體格檢查

全身檢查

不少皮膚病常伴有內臟或全身性疾患，故應注意有無全身症狀。全身檢查要求基本同內科。

皮膚黏膜檢查

為了準確地反映皮膚、黏膜的損害，應注意如下事項：

• 應在充足的自然光線下檢查，因為人工光線或強烈的日光均可影響皮膚的觀察效果。
• 診室溫度應適宜，過冷可引起毛細血管收縮，使紅斑顏色變淡或發生手足發紺，甚至使患者受寒而致病。
  

檢查皮損時，除檢查患者主訴部位及有關部位外，還須對全身皮膚、黏膜或指（趾）甲、毛髮等皮膚附屬器進行全面檢查。某些皮損需從不同角度和距離進行觀察，才能發現其真實形態。檢查皮損常需視診與觸診並用，有些皮損還需採用某些特殊的檢查方法，如玻片壓診法及皮膚劃痕試驗等。

視診

• 部位與分布：皮損的部位與分布常是診斷皮膚病的重要依據之一，也是在檢查時應先注意的問題。如皮損是暴露部位還是遮蓋部位；是伸側、屈側或間擦部位，還是多汗、多皮脂或與黏膜交接部位；是全身性、泛發性、播散性還是局限性；是對稱性、雙側性還是單側性；是否沿神經、血管分布等。

• 性質：應明確屬何種皮損，是原發損害還是繼發損害；是單一皮損還是多種皮損，如為多種皮損則又以何種為主。並注意新舊損害的發展過程。

• 排列：為散在或融合，孤立或群集，呈線狀、帶狀、弧形或不規則形排列，單側分布還是對稱分布等。

• 形狀：為圓形、橢圓形、環形、弧形、地圖形、多角形或不規則形等。

• 顏色：是正常皮色或紅、藍、黑、白色等，尤應注意其色調，例如淡紅、鮮紅、紫紅或銀白、灰白及灰黑色等。

• 大小及數目：皮損大小常用直徑多少厘米、多少毫米或用實物對比描述，如針頭、綠豆、黃豆、雞蛋或手掌大小等。皮損數目少者應以具體數字表示；皮損數目多時，可用較多或甚多等來說明。

• 表面與基底：如表面光滑、粗糙、濕潤、乾燥、隆起或凹陷；或呈乳頭狀、半球狀、菜花狀和臍窩狀；有無鱗屑或痂等。基部的寬窄，是否有蒂等。

• 邊緣與界限：清楚、比較清楚或模糊；整齊或不整齊等。

• 其他：如潰瘍的深淺，是否呈潛蝕狀；水疱的大小，是張力性還是鬆弛性，疱壁厚薄以及是否易破；疱液是澄清、渾濁還是血性等。

觸診

• 皮損的大小、形態、深淺、硬度、彈性及波動感；有無浸潤增厚、萎縮變薄、鬆弛、凹陷等。

• 皮損的界限輪廓是否清楚，與周圍及其皮下組織是否粘連、固定或可以推動。

• 有無觸痛、感覺過敏或減弱。

• 局部皮膚溫度有無升高或降低。

• 表淺淋巴結有無腫大、觸痛或粘連。

• 棘層細胞松解征，又稱尼氏征（Nikolsky sign）檢查，表現為：
  • 用手指推壓水疱，可使疱壁移動；
  • 稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離。此征在天疱瘡及某些大疱性皮膚病如大疱性表皮鬆解型藥疹中呈陽性。

其他臨床檢查

玻片壓診法

　用玻片按壓紅斑時，可使紅色消退，當玻片鬆開後紅色復現。如為瘀點、瘀斑，則玻片按壓後顏色不變。尋常狼瘡結節壓診時呈現特有的蘋果醬色，有診斷價值。

皮膚劃痕試驗

　用鈍器如壓舌板劃壓皮膚時，在1～3min內如局部出現條狀風團，則稱皮膚劃痕征陽性，見於某些蕁麻疹患者。

感覺檢查

　包括溫覺、痛覺及觸覺等。

皮膚試驗

斑貼試驗（patch test）

是測定機體遲髮型接觸性超敏反應的一種診斷方法。根據試物的性質配製成適當濃度的浸液、溶液、軟膏或用原物作試劑。

• 方法：取4層1cm×1cm大小的紗布用試劑浸濕，或將受試物置於紗布上，然後貼於前臂屈側或背部，其上用一稍大的玻璃紙覆蓋，用橡皮膏固定邊緣。24～48h取下試物並查看結果。試驗後一旦出現癢、痛或炎症反應時，應立即取下試物並用清水洗淨及做適當處理，必要時可觀察4～5d評價試驗結果，則更為可靠。如同時做多個不同試驗物時，每2個之間的距離至少為4cm。試驗時必須設對照。
• 結果判定：
  • 陰性反應：「－」為受試部位無任何反應。
  • 陽性反應：
    • 「±」為可疑，皮膚癢或出現輕微發紅；
    • 「＋」為弱陽性，皮膚出現單純紅斑、瘙癢；
    • 「＋＋」為中等陽性，皮膚出現水腫性紅斑、丘疹；
    • 「＋＋＋」為強陽性，皮膚出現顯著紅腫伴丘疹或水疱。

• 臨床意義：陽性反應表示患者對試驗物過敏，也可能是由於原發性刺激或其他因素所致的陽性反應，但後者一旦將試物除去，反應可很快消失，而過敏所致者在試物除去後24～48h內，反應一般是增強而不是減弱。陰性反應則表示患者對試驗物無敏感性。此外，因斑貼試驗與實際接觸時的情況不同，或操作技術不當等均可出現假陰性反應。

• 注意事項：配製試驗物質時應注意與原致病物相一致，但濃度必須由低到高，以免引起強烈反應。禁用原發刺激物做斑貼試驗。急性皮炎未消退前不應做斑貼試驗。對試驗結果可疑時，應重複試驗。

劃破試驗（scratch test）

該試驗主要用於測定產生Ⅰ型超敏反應的變應原，對於高度敏感的患者，有一定危險性。

• 方法：在前臂屈側皮膚以75%乙醇消毒後，用消毒注射針在皮上劃1cm的長痕，以不出血為度，然後滴試劑1滴於其上，再用針柄輕輕擦壓一下；在對側相應部位做對照試驗，經30min觀察結果。

• 結果判定：
  • 陰性反應：與對照試驗相同。
  • 陽性反應：
    • 「±」為可疑，皮膚出現水腫性紅斑或風團，直徑小於0.5cm；
    • 「＋」為弱陽性，皮膚出現風團，有紅暈，直徑為0.5cm；
    • 「＋＋」為中等陽性，皮膚出現風團，有明顯紅暈，直徑為0.5～1cm；
    • 「＋＋＋」為強陽性，皮膚出現風團，有紅暈及偽足，直徑大於1cm。
• 臨床意義：用於檢測Ⅰ型超敏反應的過敏原，如蕁麻疹及遺傳過敏性皮炎等的致病因素。陽性反應表示患者對該試驗物過敏，但應注意假陽性反應。
• 注意事項：抗組胺類藥物可減弱試驗反應，須在停藥後48h再進行測試。有過敏性休克病史者禁止施行本試驗。試驗前應準備0.1%腎上腺素以備搶救可能出現的過敏性休克。

皮內試驗（intradermal test）

• 原理同劃破試驗。一般先以低稀釋度的試劑開始，用0.1ml的稀釋液在前臂屈側皮內注射。通常於30min內出現反應，如出現風團及紅暈為即刻反應陽性；6～48h後才出現反應並有浸潤性結節，為遲髮型反應陽性。如為陰性而仍有可疑時，可增強試物濃度重複試驗。
• 臨床意義：即刻反應陽性，表示患者對試物過敏；遲髮型反應陽性的實際意義尚未明了。
• 注意事項：對試物高度敏感或曾有過嚴重反應者，不宜做此試驗，因其危險性較劃破試驗更大。試驗前應準備好搶救過敏性休克的各種治療措施，試驗後30min內嚴密觀察全身反應，特別注意過敏性休克的發生。

光生物學試驗

　包括光斑貼試驗及光試驗。光斑貼試驗即在斑貼試驗基礎上再給予一定劑量的紫外線的照射。若受試物中有光敏物存在，則經照光後在敏感機體的受試部位可能出現遲髮型超敏反應。本試驗是診斷外源性光敏性皮炎和確定光敏物的重要方法。光試驗主要指最小紅斑量（MED）的測定，它有助於了解皮膚對所接受的紫外線的敏感程度。