皮肤性病学/皮肤病的诊断

正确的诊断是防治皮肤病的关键。皮肤病的诊断与其他临床学科一样，也必须根据系统的病史、全面的体格检查和必要的实验室检查，并对所获得的资料进行综合分析，才能作出正确的诊断。

病史

询问病史时应仔细而耐心，态度和蔼。病史包括如下内容：

一般项目

姓名、性别、年龄、籍贯、种族、职业及婚姻等。

主诉

即患者就诊的原因，包括皮损部位、性质、自觉症状及病期。

现病史

• 可能的病因或诱因，如食物、药物、接触物及感染等。

• 初发皮疹的部位、形态、类型、大小、数目以及发生的次序、进展速度和演变情况等。

• 全身和局部的自觉症状及其程度。

• 病情与季节、气候、饮食、环境、职业及精神状态等有无关系。

• 诊治经过、疗效及不良反应等。

既往史

曾患过何种疾病，尤其是和现有皮肤病有关的疾病。有无各系统疾病，有无食物、药物、化学药品及对动、植物等过敏史，其治疗情况、疗效及不良反应等。

个人史

出生地与长期居住地，生活及饮食习惯，烟酒嗜好，职业、婚姻情况，月经、妊娠和生育史，不洁性交史及涉外婚姻史等。

家族史

家族中有无类似疾患与超敏反应性疾患，有无性病、癌肿及传染病疾患的患者。

体格检查

全身检查

不少皮肤病常伴有内脏或全身性疾患，故应注意有无全身症状。全身检查要求基本同内科。

皮肤黏膜检查

为了准确地反映皮肤、黏膜的损害，应注意如下事项：

• 应在充足的自然光线下检查，因为人工光线或强烈的日光均可影响皮肤的观察效果。
• 诊室温度应适宜，过冷可引起毛细血管收缩，使红斑颜色变淡或发生手足发绀，甚至使患者受寒而致病。
  

检查皮损时，除检查患者主诉部位及有关部位外，还须对全身皮肤、黏膜或指（趾）甲、毛发等皮肤附属器进行全面检查。某些皮损需从不同角度和距离进行观察，才能发现其真实形态。检查皮损常需视诊与触诊并用，有些皮损还需采用某些特殊的检查方法，如玻片压诊法及皮肤划痕试验等。

视诊

• 部位与分布：皮损的部位与分布常是诊断皮肤病的重要依据之一，也是在检查时应先注意的问题。如皮损是暴露部位还是遮盖部位；是伸侧、屈侧或间擦部位，还是多汗、多皮脂或与黏膜交接部位；是全身性、泛发性、播散性还是局限性；是对称性、双侧性还是单侧性；是否沿神经、血管分布等。

• 性质：应明确属何种皮损，是原发损害还是继发损害；是单一皮损还是多种皮损，如为多种皮损则又以何种为主。并注意新旧损害的发展过程。

• 排列：为散在或融合，孤立或群集，呈线状、带状、弧形或不规则形排列，单侧分布还是对称分布等。

• 形状：为圆形、椭圆形、环形、弧形、地图形、多角形或不规则形等。

• 颜色：是正常皮色或红、蓝、黑、白色等，尤应注意其色调，例如淡红、鲜红、紫红或银白、灰白及灰黑色等。

• 大小及数目：皮损大小常用直径多少厘米、多少毫米或用实物对比描述，如针头、绿豆、黄豆、鸡蛋或手掌大小等。皮损数目少者应以具体数字表示；皮损数目多时，可用较多或甚多等来说明。

• 表面与基底：如表面光滑、粗糙、湿润、干燥、隆起或凹陷；或呈乳头状、半球状、菜花状和脐窝状；有无鳞屑或痂等。基部的宽窄，是否有蒂等。

• 边缘与界限：清楚、比较清楚或模糊；整齐或不整齐等。

• 其他：如溃疡的深浅，是否呈潜蚀状；水疱的大小，是张力性还是松弛性，疱壁厚薄以及是否易破；疱液是澄清、浑浊还是血性等。

触诊

• 皮损的大小、形态、深浅、硬度、弹性及波动感；有无浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷等。

• 皮损的界限轮廓是否清楚，与周围及其皮下组织是否粘连、固定或可以推动。

• 有无触痛、感觉过敏或减弱。

• 局部皮肤温度有无升高或降低。

• 表浅淋巴结有无肿大、触痛或粘连。

• 棘层细胞松解征，又称尼氏征（Nikolsky sign）检查，表现为：
  • 用手指推压水疱，可使疱壁移动；
  • 稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离。此征在天疱疮及某些大疱性皮肤病如大疱性表皮松解型药疹中呈阳性。

其他临床检查

玻片压诊法

　用玻片按压红斑时，可使红色消退，当玻片松开后红色复现。如为瘀点、瘀斑，则玻片按压后颜色不变。寻常狼疮结节压诊时呈现特有的苹果酱色，有诊断价值。

皮肤划痕试验

　用钝器如压舌板划压皮肤时，在1～3min内如局部出现条状风团，则称皮肤划痕征阳性，见于某些荨麻疹患者。

感觉检查

　包括温觉、痛觉及触觉等。

皮肤试验

斑贴试验（patch test）

是测定机体迟发型接触性超敏反应的一种诊断方法。根据试物的性质配制成适当浓度的浸液、溶液、软膏或用原物作试剂。

• 方法：取4层1cm×1cm大小的纱布用试剂浸湿，或将受试物置于纱布上，然后贴于前臂屈侧或背部，其上用一稍大的玻璃纸覆盖，用橡皮膏固定边缘。24～48h取下试物并查看结果。试验后一旦出现痒、痛或炎症反应时，应立即取下试物并用清水洗净及做适当处理，必要时可观察4～5d评价试验结果，则更为可靠。如同时做多个不同试验物时，每2个之间的距离至少为4cm。试验时必须设对照。
• 结果判定：
  • 阴性反应：“－”为受试部位无任何反应。
  • 阳性反应：
    • “±”为可疑，皮肤痒或出现轻微发红；
    • “＋”为弱阳性，皮肤出现单纯红斑、瘙痒；
    • “＋＋”为中等阳性，皮肤出现水肿性红斑、丘疹；
    • “＋＋＋”为强阳性，皮肤出现显著红肿伴丘疹或水疱。

• 临床意义：阳性反应表示患者对试验物过敏，也可能是由于原发性刺激或其他因素所致的阳性反应，但后者一旦将试物除去，反应可很快消失，而过敏所致者在试物除去后24～48h内，反应一般是增强而不是减弱。阴性反应则表示患者对试验物无敏感性。此外，因斑贴试验与实际接触时的情况不同，或操作技术不当等均可出现假阴性反应。

• 注意事项：配制试验物质时应注意与原致病物相一致，但浓度必须由低到高，以免引起强烈反应。禁用原发刺激物做斑贴试验。急性皮炎未消退前不应做斑贴试验。对试验结果可疑时，应重复试验。

划破试验（scratch test）

该试验主要用于测定产生Ⅰ型超敏反应的变应原，对于高度敏感的患者，有一定危险性。

• 方法：在前臂屈侧皮肤以75%乙醇消毒后，用消毒注射针在皮上划1cm的长痕，以不出血为度，然后滴试剂1滴于其上，再用针柄轻轻擦压一下；在对侧相应部位做对照试验，经30min观察结果。

• 结果判定：
  • 阴性反应：与对照试验相同。
  • 阳性反应：
    • “±”为可疑，皮肤出现水肿性红斑或风团，直径小于0.5cm；
    • “＋”为弱阳性，皮肤出现风团，有红晕，直径为0.5cm；
    • “＋＋”为中等阳性，皮肤出现风团，有明显红晕，直径为0.5～1cm；
    • “＋＋＋”为强阳性，皮肤出现风团，有红晕及伪足，直径大于1cm。
• 临床意义：用于检测Ⅰ型超敏反应的过敏原，如荨麻疹及遗传过敏性皮炎等的致病因素。阳性反应表示患者对该试验物过敏，但应注意假阳性反应。
• 注意事项：抗组胺类药物可减弱试验反应，须在停药后48h再进行测试。有过敏性休克病史者禁止施行本试验。试验前应准备0.1%肾上腺素以备抢救可能出现的过敏性休克。

皮内试验（intradermal test）

• 原理同划破试验。一般先以低稀释度的试剂开始，用0.1ml的稀释液在前臂屈侧皮内注射。通常于30min内出现反应，如出现风团及红晕为即刻反应阳性；6～48h后才出现反应并有浸润性结节，为迟发型反应阳性。如为阴性而仍有可疑时，可增强试物浓度重复试验。
• 临床意义：即刻反应阳性，表示患者对试物过敏；迟发型反应阳性的实际意义尚未明了。
• 注意事项：对试物高度敏感或曾有过严重反应者，不宜做此试验，因其危险性较划破试验更大。试验前应准备好抢救过敏性休克的各种治疗措施，试验后30min内严密观察全身反应，特别注意过敏性休克的发生。

光生物学试验

　包括光斑贴试验及光试验。光斑贴试验即在斑贴试验基础上再给予一定剂量的紫外线的照射。若受试物中有光敏物存在，则经照光后在敏感机体的受试部位可能出现迟发型超敏反应。本试验是诊断外源性光敏性皮炎和确定光敏物的重要方法。光试验主要指最小红斑量（MED）的测定，它有助于了解皮肤对所接受的紫外线的敏感程度。