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藥理學/甲狀腺素與抗甲狀腺藥物/甲状腺功能亢進

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Grave's disease 致甲狀腺亢進治療
治療 優點 缺點 備註
Methimazole
  • 非侵入性
  • 低成本
  • 低永久甲狀腺機能低下風險
  • 可能因為免疫作用而有緩解
    		•
  • 低治癒率（40-50%）
  • 藥物不良反應
  • 順從性
    		•
  • 兒童、青少年和懷孕者第一線治療
  • 術前準備或嚴重疾病者的起始治療
    • 131I
  • 低成本，生活品質不變
  • 甲狀腺亢進惡化風險小
    		•
  • 幾乎會永久性甲狀腺機能低下
  • 可能惡化眼睛疾病
  • 需延遲懷孕 6-12 個月，不能哺乳
    		•  毒性結節和毒性多結節性甲狀腺腫的最佳治療
    手術 快速、有療效，尤其是甲狀腺腫大
  • 侵入性
  • 調整生活品質後，長期成本最低
  • 永久性甲狀腺機能低下
  • 痛、傷疤
    		•
  • 如果藥物副作用對懷孕者太大，可考慮
  • 可能有併發症（喉返神經損傷、甲狀腺機能低下）
  • 對存在可疑結節時有用
  • 拒絕使用放射性碘之患者的選擇

    • 非藥物治療

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    • 甲狀腺腫大（超過 80 g）、嚴重眼疾，和藥物無法緩解者可考慮手術
    • 除手術外，不管熱態還是冷態結節，都可經皮注射乙醇
    • 熱態結節可用放射性碘
    • 對患者進行甲狀腺切除術要先做適當準備
      • 服用 methimazole，直到患者甲狀腺生化數值正常（需 6-8 週）
      • 接著在手術前 10-14 天再多服用碘 500 mg/day
      • 手術前數週與手術後 7-10 天服用 propranolol，保持心跳在每分鐘 90 次以下
    • 全甲狀腺切除術適合 Grave's disease
    • 手術併發症包括甲狀腺機能低下（高達 2%）和喉返神經損傷（高達 1%）

    藥物治療

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    Thionamide 藥物

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    • Methimazole 與 Propylthiouracil
    • Methimazole 的效價是 Propylthiouracil 的十倍
    • 治療一開始，Methimazole 給予 30-60 mg/day BID to TID
    • Propylthiouracil 則 300-600 mg/day TID to QID
    • 傳統上建議分次服用，但亦有證據顯示可以 QD 使用
    • Methimazole 最大劑量 120 mg/day，Propylthiouracil 則 1200 mg/day
    • 通常使用 4-8 週後，症狀會緩解，血內甲狀腺激素回到正常值
    • 此時可以漸漸減少劑量，每月改變一次劑量
    • 通常維持治療，Methimazole 5-30 mg/day，Propylthiouracil 則 50-300 mg/day
    • 大於 40 歲者、T4：T3 比值低於 20、結節小於 50 g、疾病小於六個月、以前沒有服用抗甲狀腺藥的複發史、治療時間長達 1-2 年或更長、低 TSAb 滴價通常有較好的療效
    • 患者症狀緩解後，每 6-12 個月回診檢查
    • 如果復發，應使用放射性碘作為替代治療
    • 不良反應包括瘙癢性斑丘疹、關節痛和發燒、良性短暫性白細胞減少症（白血球少於 4000/mm3）、粒細胞缺乏症、再生性貧血症

    碘

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    • 治療 2-7 天後症狀可緩解，數週後血漿中 T4 和 T3 濃度會降低
    • Graves' disease 者手術時的輔助治療
    • 大劑量可能會加劇甲狀腺功能亢進或是誘導 Jod-Basedow disease
    • 碘化鉀可做成 SSKI 溶液或 Lugol's solution
    • SSKI 起始劑量通常是每日 3-10 滴（120-400 mg）
    • 對於要手術者，應在術前 7-14 天開始服用
    • 作為放射性碘輔助治療時，不應在使用放射性碘治療前服用，應在治療後 3-7 天服用（才能使放射性碘集中於甲狀腺）
    • 不良反應包括過敏反應、男性乳房發育、唾液腺腫脹

    腎上腺素受體拮抗劑

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    • 輔助治療
    • Propranolol 起始劑量通常是 20-40 mg QID
    • 年輕者或是嚴重者可能需要 240-480 mg/day（可能因為高清除率）
    • 如此藥對於患者是禁忌，可用 clonidine 或鈣離子阻斷劑

    放射性碘

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    • 131I 半衰期 8 天
    • 治療期間，可以隨時服用 β 阻斷劑
    • 碘應在使用放射性碘後 3-7 天後服用，避免干擾甲狀腺攝取放射性碘
    • 老年人或是有心臟疾病者，在使用放射性碘之前服用 thioamides
    • 在使用放射性碘之前 4-6 天停用 thionamide，使用放射性碘之後 4 天（如立即服用，可能導致甲狀腺功能低下），重新用 thionamide
    • 可使用鋰作為放射性碘的輔助治療
    • 對於 Graves' disease，通常服用單次 5-15 mCi（80-200 μCi/組織 g ），但如何找到適合劑量目前仍無法確定

    特殊族群

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    Grave's disease 與懷孕

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    • 放射性碘禁忌，手術不建議（尤其是第一孕期），Methimazole 會穿過胎盤，會出現在母乳中
    • 對於第一孕期，Propylthiouracil 300 mg/day，四到六週後，50-150 mg/day
    • 對於第二和第三孕期，使用 Methimazole，因為 Propylthiouracil 有肝毒性風險

    新生兒與小兒

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    • Propylthiouracil 5-10 mg/kg/day 或 Methimazole 0.5-1 mg/kg/day 9-12 週，直到嬰兒內抗體被清除
    • 碘（碘化鉀每日一滴或 Lugol's 溶液每日一到三滴）或是 sodium ipodate 可使用數天
    • 小兒建議以 Methimazole 作為第一線用藥

    甲狀腺風暴

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    • 大劑量 Propylthiouracil
    • 服用 thionamide 藥物後，應使用碘
    • 如先使用碘治療，理論上會提高甲狀腺激素濃度
    • 短效抗腎上腺素受體藥物以 esmolol 建議，因可用於有肺疾病或心臟衰竭風險之患者
    • 類固醇通常建議使用，雖然無有力證據支持甲狀腺風暴期間腎上腺皮質會不足
    • 以 acetaminophen 解熱（不使用 aspirin 或其他 NSAIDs，因為與甲狀腺激素競爭血漿蛋白）
    • 補充體液和電解質、鎮定劑、毛地黃、抗心律不整藥物、胰島素和抗生素可能會使用
    • 血漿置換和腹膜透析可能用於移除過多的激素或甲狀腺刺激免疫球蛋白
    藥物 劑量 藥物 劑量
    Propylthiouracil 口服 900-1200 mg/day QID-Q4H Propranolol 40-80 mg Q6H
    Methimazole 口服 90-120 mg/day QID-Q4H Dexamethasone 口服或 IV 5-20 mg/day 分數次服用
    Sodium iodide IV up to 2g/day 單次或分數次注射 Prednisone 口服 25-100 mg/day 分數次服用
    Lugol's solution 5-10 滴 TID Methylprednisolone IV 20-80 mg/day 分數次服用
    碘化鉀飽和溶液（SSKI） 1-2 滴 TID Hydrocortisone IV 100-400 mg/day 分數次服用
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