藥理學/平喘药/COPD

COPD 簡介编辑

COPD 氣喘 嚴重氣喘
細胞反應
  • 嗜中性白血球 ++
  • 巨噬細胞 +++
  • CD8+ T cells
  • 嗜酸性白血球 ++
  • 巨噬細胞 +
  • CD4+ T cells
  • 嗜中性白血球 +
  • 巨噬細胞
  • CD4+ T cells
  • CD8+ T cells
  • Key mediatirs
  • IL-8, TNF-α, IL-1β, IL-6
  • NO +
  • Eotaxin, IL-4, IL-5, IL-13
  • NO +++
  • IL-8, IL-5, IL-3
  • NO++
  • 氧化壓力 +++ + +++
    病發位置 周邊呼吸道、肺實質(Parenchyma,肺部實際進行氣體交換的地方)、肺血管 近端呼吸道 近端呼吸道、周邊呼吸道
    對治療的反應
  • 微小氣管擴張
  • 對類固醇反應差
  • 明顯氣管擴張
  • 對類固醇反應好
  • 微小氣管擴張
  • 對類固醇反應降低
  • 藥物簡介编辑

    氣管擴張劑编辑

    • 疾病輕微者,建議短效 β2 促進劑或短效抗膽鹼藥物(ipratropium)作為第一線治療
    • 起初,這些藥物視需要做使用
    • 如果疾病進展、症狀頻率上升,治療從需要時使用轉成每日一次維持治療
    • 同種類藥物,但短效換成長效,但短效藥仍要保留,作為急性發作時緩減用
    • β2 促進劑不良反應可預測且為劑量依賴
      • 不良反應包括心跳過快、心律不整,尤其是老年人,通常是因為吸入過量
      • Albuterol 和長效吸入性 β2 促進劑會誘導全身性交感神經性狀態,高血鉀和心律不整
      • TORCH 臨床試驗中,收入超過 6000 位 COPD 患者,隨機分派到 salmeterol, fluticasone, salmeterol+fluticasone 和安慰劑組,整體死亡率、心血管死亡率、心血管相關不良反應各組差不多
      • 駁斥 COPD 患者使用 β2 促進劑吸入劑會增加心血管致死亡
    • 吸入性抗膽鹼藥物副作用較少,因為在生理 pH 值下帶正電,不容易被全身性吸收
      • 口乾式常見副作用
      • 有指出規律使用吸入性抗膽鹼藥物,會增加心血管併發症風險
      • 近期大型隨機臨床試驗反而發現 COPD 患者規律使用長效抗膽鹼藥物,Tiotropium,心血管併發症風險是降低
    • 目前,theophylline 給無法耐受或是無法獲得足夠反應的患者,與第一線吸入性支氣管擴張劑併用
      • theophylline 治療窗口小,不良反應明顯,需要血中濃度監控
    • 2011 年,FDA 核准 Roflumilast(口服 PDE4 抑制劑),可以降低嚴重 COPD 患者且有慢性支氣管炎和曾有惡化病史的 COPD 惡化風險

    類固醇编辑

    • 一項臨床試驗指出,每日使用吸入性類固醇藥物,不會延遲 COPD 患者 FEV1 下滑
    • 但可以降低惡化頻率和改善整體健康情況,尤其是較晚期疾病
    • TORCH 研究顯示,合併使用吸入性類固醇與長效 β2 促進劑對晚期 COPD 的療效比只單用任何一個藥物或安慰劑好
    • 合併使用吸入性類固醇與長效 β2 促進劑,可以降低惡化、改善肺活量和健康狀態,雖然在死亡率和疾病進展並沒有差異
    • 慢性使用吸入性類固醇三年以上,安全性仍未知,但要注意骨質流失、眼睛變化和肺炎風險增加

    藥物治療编辑

    • Stage I:症狀不頻繁或間歇性,起初需要一個短效支氣管擴張劑,需要時使用
    I,輕微 II,中度 III,嚴重 IV,非常嚴重
  • FEV1/FVC < 0.70
  • 預計 FEV1 ≥ 80%
  • FEV1/FVC < 0.70
  • 預計 50% ≤FEV1 < 80%
  • FEV1/FVC < 0.70
  • 預計 30% ≤FEV1 < 50%
  • FEV1 < 30% 或預計 FEV1 < 50%<,預計會有慢性呼吸衰竭
  • 降低風險因子;流感疫苗
    加上短效支氣管擴張劑(如果需要)
    加上一個或多個長效支氣管擴張劑(如果需要)
    如果反覆惡化,加上吸入類固醇
    如果慢性呼吸衰竭,長期氧氣供給,考慮手術治療

    COPD 惡化编辑

    • 急性惡化的定義是患者的慢性症狀(呼吸困難、咳嗽、痰液產生)急性加劇
    • 造成原因包括呼吸道感染、空氣污染或其他環境接觸
    • 嚴重惡化可能會導致呼吸衰竭和死亡,尤其是有嚴重 COPD 患者
    • 治療包括規律氣管擴張劑治療、短期全身性類固醇治療和抗生素
    • 氣管擴張劑治療,每 3-4 小時給予 MDI 或 nebulizer
    • 全身性類固醇一般給予 7-10 天,通常 30-40 mg/day 較常用,但最適合的劑量仍未知
    • 高劑量 IV 類固醇(methylprednisolone 125 mg Q6H)對住院患者有效,但可能會提升高血糖風險,且不知道是否比低劑量口服療程好
    • 近期藥物流行病學研究將近 80000 住院患者有急性 COPD 惡化時,使用 IV 類固醇和使用低劑量口服類固醇,療效上沒有差異
    • 資料顯示,當呼吸困難、痰液體積和痰膿(sputum purulence)其中兩個增加時,使用抗生素有益處
    • 使用哪種抗生素,並還沒有嚴格地研究
    • 對於大部分門診患者,amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole 或 doxycycline,這些藥物抗菌譜包含大部分會導致惡化的細菌,包括 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, 和 Moraxella catarrhalis
    • 治療指引建議住院患者有呼吸衰竭,應接受廣效抗菌藥物,抗菌譜包含 Pseudomonas aeruginosa,這些患者有高風險抗藥性細菌

    Stage I COPD编辑

    • 戒菸
    • 建議在十月到一月期間接受流感疫苗,減活之鼻內給藥的疫苗不適合 COPD
    • 23 價肺炎鏈球菌多醣體疫苗也建議施打
    • 藥物選擇:β2 促進劑(如 albuterol)、抗膽鹼(ipratropium)和 methylxanthines (theophylline)

    短效 β2 促進劑编辑

    • Albuterol 最常被使用
    • 藥效起始時間快(5 分鐘內),並在 15-30 分鐘達到最大藥效,作用時間可以長達 4 小時
    • 有些患者即便使用很低的劑量也會有不良反應出現

    短效抗膽鹼藥物编辑

    • Ipratropium
    • 起效時間 15 分鐘內,60-90 分鐘達到最大藥效,作用時間長達 6 小時
    • 急性症狀緩減會比吸入性 β2 促進劑慢

    合併 β2 促進劑和抗膽鹼藥物编辑

    • 可以降低所需劑量,因而降低副作用
    • 因為兩藥藥物機轉不同,合併後可以提供額外益處
    • 相比單獨使用 albuterol 或 ipratropium,合併兩藥可以明顯增加 FEV1 1

    Stage II COPD编辑

    長效 β2 促進劑编辑

    • 證據顯示 salmeterol 和 formoterol 可以改善肺功能,降低呼吸困難和提升生活品質
    • 作用時間長,每日兩次
    • salmeterol 42 μg BID 或是 formoterol 12 μg BID
    • 劑量超過建議劑量,並不會有額外益處,反而增加不良反應
    • Salmeterol 和 Formoterol 的副作用和療效都差不多,唯一差別是 formoterol 的起效速度比 Salmeterol 快2

    Tiotropium编辑

    • 每日一次
    • UPLIFT 臨床試驗,比較 6000 位 COPD 患者使用 tiotropium 和安慰劑四年,tiotropium 能改善肺功能、生活品質和惡化風險,但不影響 FEV1 下滑速度或死亡率
    • 症狀沒改善者,加上另一個機轉不同的氣管擴張劑
    • 證據顯示併用長效抗膽鹼和長效 β2 促進劑相比單一使用長效抗膽鹼或長效 β2 促進劑,能增加肺功能和降低胸腔膨脹

    Stage III COPD编辑

    急性惡化编辑

    抗細菌治療编辑

    • 全身性類固醇(如每日 30-40 mg prednisone,持續 7-10 天)
    • 風險因子低者,用 amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole 或 doxycycline
    • 有不好 outcome 者(如嚴重 COPD、有共病,有頻繁惡化病史)者,可能有抗藥細菌,建議廣效抗生素,如 β lactam 的 β-lactamase 抑制劑加 quinolone 類抗生素,或第二代或第三代 cephalosporins
    • ciprofloxacin 和 theophylline 有交互作用,會導致血中 theophylline 濃度上升 25%

    Stage IV COPD编辑

    吸入性類固醇治療编辑

    • 晚期 COPD、有明顯惡化狀態和反覆惡化者
    • TORCH 臨床試驗,平均預計 FEV1 50%,收入條件沒有包含反覆惡化病史這項,將近 6000 位患者隨機分派到吸入性類固醇(fluticasone 500 μg BID)、吸入性 salmeterol(50 μg BID)、併用 fluticasone 500 μg 和 salmeterol 50 μg BID,與安慰劑組,使用三年
      • 使用吸入性 fluticasone 或併用 fluticasone-salmeterol 治療者,明顯降低惡化率,併用組死亡率有改善但沒有達到統計差異
      • 吸入性類固醇的不良反應與安慰劑組差不多,但在 fluticasone 和 fluticasone-salmeterol 組發現下呼吸道感染風險增加
      • 眼睛之副作用和骨密度下降並沒有出現在吸入性類固醇組
    • 對於原本使用 tiotropium 的患者停用 tiotropium,改成吸入性類固醇併用長效 β2 促進劑
    • 或是在 tiotropium 加上吸入性類固醇
    • 市面上給 COPD 用的吸入性類固醇併用長效 β2 促進劑製劑有兩個:Advair(fluticasone-salmeterol)和 Symbicort(budesonide-formoterol)
      • 沒有證據明確指出這兩個製劑誰比較優異
    • 使用時間多長還不確定,一般臨床試驗是至少使用 4-6 週

    氧氣治療编辑

    • NOTT 臨床試驗,研究 COPD 患者且有嚴重缺氧(PaO2 ≤ 55 mmHg 或 PaO2 ≤ 59 mmHg,與真性多血症或周邊水腫有關),隨機分派到持續供給氧氣和夜間提供氧氣兩組
      • 持續供給氧氣組,生存率明顯較高、改善 end-organ 功能
    • 所以建議嚴重低血氧者(氧飽和小於 88%,或 PaO2 ≤ 55 mmHg)(氧飽和小於 90%,或 PaO2 ≤ 59 mmHg且存在有真性多血症或有肺部高壓證據,比方說周邊水腫)提供氧氣

    手術治療编辑

    • 肺體積降低手術:手術移除左右肺各 30% 體積,對有選擇過的患者,可以明顯改善生活品質、運動耐受和死亡率
      • 移除肺氣腫的部分,改善剩下肺臟的生理功能
      • 有中度至嚴重呼吸道組塞、肺部過度充氣、上葉肺氣腫、無吸煙者、rehabilation potential 才考慮動這手術
    • 嚴重肺氣腫者,有另一種選擇:肺移植,目前沒發現可以降低死亡率,但可以改善生活品質和運動耐受性
      • 有嚴重疾病、預期壽命少於 5 年、FEV1 預期小於 25% 才考慮這手術

    備註编辑

    1. 107 年第二次藥師國考,藥物治療學第 52 題
    2. 107 年第二次藥師國考,藥物治療學第 53 題