藥理學/平喘药/慢性氣喘

目前常用治療指引是 NAEPP 和 GINA，本內容依照 GINA 治療指引（2015）

目標

• 控制症狀和維持患者基本日常活動
• 減少未來惡化風險、固定氣流限制（？）和不良反應

藥物治療

症狀表現	推薦治療（證據等級）
需要 SABA lt 2x/mo 上個月沒有因為氣喘而不起身步行 無惡化之風險因子，去年亦是	不用控制（D）
症狀不頻繁，但有惡化風險因子，包括肺功能低、去年使用口服類固醇、曾經需要加護治療氣喘	低劑量 ICS（D）
需要 SABA between 2x/mo and x2/week，或是 wakes due to asthma≥(x) mo.	低劑量 ICS（B）
症狀需要 SABA >2x/week	低劑量 ICS1（A）
troublesome symptoms most days or waking ≥1x/week, 尤其是存在任何一個風險因子	中/高劑量 ICS（A）或低劑量 ICS/LABA2（A）
症狀持續且有嚴重無法控制的氣喘，或是急性惡化	短期口服類固醇 AND 開始高劑量 ICS（A）或中劑量 ICS/LABA（D）
1：其他療效較低的選擇：Leukotriene 受體拮抗劑或 theophylline
2：不建議作為起始控制治療給 6-11 歲兒童

• 所有患者都需要短效吸入性 β₂ 促進劑，在急性症狀時立即緩減用
• 確保患者知道怎麼用緩減症狀和長期控制的藥品裝置
• GINA 強調三個要點
  • ASSESS：documentation of symptom control and risk factors，如果症狀和風險無法控制，檢查患者有無正確使用吸入劑和藥品順服性，確認症狀是不是因為有共並，比方說過敏性鼻炎、GERD，或肥胖
  • ADJUST 治療：包括藥物和非藥物策略
  • REVIEW RESPONSE：大約每3個月評估和調整氣喘控制

步驟	建議治療（證據等級）	其他建議選項（證據等級）
1	As-need SABA（A）	對於有惡化風險，考慮低劑量 ICS、加上 as-need SABA（B）
2	低劑量 ICS，加上 as-need SABA	LTRA（A） 低劑量 ICS/LABA（A） 有過敏性氣喘症狀，使用 ICS，注意只作為季節性治療（B）
3	成人和青少年：低劑量 ICS/LABA＋as-need SABA（A）或 低劑量 ICS/Formoterol （A） 6-11 歲兒童，中劑量 ICS ＋as-need SABA	成人和青少年：中劑量 ICS（A） 低劑量 ICS + LTRA （A）或低劑量、緩釋 theophylline （B）
4	成人和青少年：中劑量 ICS/LABA ＋as-need SABA （B），或 中劑量 ICS/Formoterol（A） 6-11 歲兒童，諮詢氣喘醫師	有惡化病史之成人，加上 tiotripium （B）
5	詢聞氣喘醫師，考慮附加治療	如果小於 18 歲，Tiotropium（B） 中度至嚴重氣喘性過敏，Omalizumab（A） sputum-guided 治療 adjusted by eosinophilia>3%（A） 某些有嚴重氣喘之成人，支氣管熱成形導管手術（B） 加上低劑量口服類固醇（≤ 7.5 mg/day prednisone）（B）

• ICS 適合用於所有患者，用於長期控制持續的氣喘
  • 低至中度劑量 ICS 會降低支氣管加強反應（BHR），改善肺功能和降低嚴重惡化到進急診或住院
  • 療效比 theophylline 或 Leukotriene 受體拮抗劑（LTRA）好
  • ICS 是唯一可以降低氣喘致死亡風險的治療方式
  • GINA 建議的低至中劑量 ICS，長期使用是安全地
  • ICS 不會增強兒童之肺成長，避免氣喘高風險之嬰兒肺發展

ICS	產品	傳遞到肺的藥量
Beclomethasone dipropionate (BDP)	40 和 80 μg/actuatuon HFA MDI	50-60%
Budesonide (BUD)	90 或 180 μg/dpse DPI, Flexhaler	15-30%
	200 和 500 μg ampules, 1 mg	5-8%
Ciclesonise (CIC)	80 或 160 μg/actuatuon HFA MDI	50%
Flunisolide (FLU)	80 μg/actuatuon HFA MDI	68%
Fluticasone furoate (FF)	100, 200 μg/actuatuon DPI, Ellipta	80-85%
Fluticasone propionate (FP)	44, 110, 和 220 μg/actuatuon HFA MDI	20%
	50, 100 和 250 μg/dose DPI, Diskus	15%
Mometasone furoate (MF)	110 和 220 μg/dose DPI, Twisthaler; 100 μg 和 200 μg/actuation HFA MDI	11%

• 雖然替代的長期控制治療（LTRAs 和 theophylline）的相關研究指出可以改善症狀、肺功能和短效 β₂ 促進劑的使用，但他們不會降低支氣管加強反應（BHR）且抗發炎活性小
• 對於使用低劑量 ICS 無法獲得足夠控制，增加 ICS 劑量或是加上 LABA
  • 替代方式可以加上 LTRAs 或 theophylline，但 ICS 加上 theophylline 或 LTRAs，療效比沒有比 ICS 兩倍劑量好
• 對於中度持續性氣喘，ICS+LABA 在降低嚴重氣喘惡化上，療效比兩倍 ICS 劑量好，增加四倍 ICS 劑量也會明顯降低惡化，但也會增加副作用
• 高劑量 ICS+LABA 則給嚴重持續性氣喘患者用
• 在臨床上，對於使用高劑量 ICS+LABA 仍無法獲得足夠控制者，會再加上第三種藥物，但目前沒有很多研究實驗這做法是否可行
  • LTRAs 或 theophylline 加在高劑量 ICS+LABA 療程上，並沒有提高療效
  • Omalizumab 在這種患者上能明顯發揮作用

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