病理學/中樞神經系統感染性疾病

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中樞神經系統的感染性疾病，按病因分有病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的疾病。
病原體可通過下列途逕入侵中樞神經系統：

• 血源性感染：如膿毒血症的感染性栓子等。
• 局部擴散：如顱骨開放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎等。
• 直接感染：如創傷或醫源性（腰椎穿刺等）感染。
• 經神經感染：某些病毒發狂犬病病毒可沿周圍神經，單純疱疹病毒可沿嗅神經、三叉神經入侵中樞神經而引起感染。

神經系統的免疫部署特點在於：

• 血腦屏障和血管周圍間隙（Virchow-Robin space，V-R間隙）不僅構築了一條天然防線，而且在一定程度上限制了炎症反應向腦實質伸展；
• 無固有的淋巴組織和淋巴管，免疫活性T、B細胞均須由周圍血液輸入。

細菌性疾病

腦膜炎

腦膜炎（meningitis）可累有硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。硬腦膜炎（pachymeningitis）多繼發於顱骨感染。自從抗生素廣泛應用以來，此病之發病率已大為減少。軟腦膜炎包括蛛網膜和軟腦膜炎症，則頗為常見。因此目前腦膜炎實際上是指軟腦膜炎（leptomeningitis）而言。腦膜炎絕大部分由病原體引起，由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎是其中最主要的類型；少數則由刺激性化學藥品（如普魯卡因、氨甲蝶呤）引起。
腦膜炎有3種基本類型：化膿性腦膜炎，淋巴細胞性腦膜炎（多由病毒引起）和慢性腦膜炎（可由結核桿菌、梅毒螺旋體、布氏桿菌及真菌引起）。本節以流行性腦脊髓膜炎為例敘述急性化膿性腦膜炎。
流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）是由腦膜炎雙球菌感染引起的腦脊髓膜的急性化膿性炎症。多為散發性，在冬春季可引起流行，因此稱為流行性腦膜炎（簡稱流腦）。患者多為兒童和青少年。臨床上可出現發熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點（斑）和腦膜刺激症狀，嚴重者可出現中毒性休克。

病理變化

根據病情進展，一般可分為三期：

• 上呼吸道感染期：細菌在鼻咽部黏膜繁殖，經2～4天潛伏期後，出現上呼吸道感染症狀。主要病理變化為黏膜充血、水腫、少量中性粒細胞浸潤和分泌物增多。1～2天後，部分患者進入敗血症期。
  
• 敗血症期：大部分患者的皮膚、黏膜出現瘀點（斑），為細菌栓塞在小血管和內毒素對血管壁損害所致的出血灶，該處刮片也常可找見細菌。此期血培養可陽性。因內毒素的作用，患者可有高熱、頭痛、嘔吐及外周血中性粒細胞增高等表現。
  
• 腦膜炎症期：此期的特徵性病變是腦脊髓膜的化膿性炎症。肉眼觀，腦脊膜血管高度擴張充血。病變嚴重的區域，蛛網膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋於腦溝腦回，以致結構模糊不清, 邊緣病變較輕的區域可見膿性滲出物沿血管分布。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經交叉及鄰近各池（如交叉池、腳間池）。由於炎性滲出物的阻塞，腦脊液循環發生障礙，可引起不同程度的腦室擴張。鏡下，蛛網膜血管高度擴張充血，蛛網膜下腔增寬，其中見大量中性粒細胞、漿液及纖維素滲出和少量淋巴細胞、單核細胞浸潤。用革蘭染色，在細胞內外均可找見致病菌。腦實質一般不受累，鄰近的腦皮質可有輕度水腫。嚴重病例可累及鄰近腦膜的腦實質，使神經元變性，稱腦膜腦炎。病變嚴重者可引發脈管炎和血栓形成，導致腦實質缺血和梗死。

病毒性疾病

引起中樞神經系統病毒性疾病的病毒種類繁多，如疱疹病毒（DNA病毒，包括單純疱疹病毒、帶狀疱疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒等）、蟲媒病毒（RNA病毒，包括乙型腦炎病毒、森林腦炎病毒等）、腸源性疾病（小型RNA病毒，如脊髓灰質炎病毒、Coxackie病毒、ECHO病毒等）、狂犬病病毒以及HIV等。病變可累及軟腦膜、腦、脊髓，其中腦脊髓疾病常伴有腦膜反應，故腦脊液中亦可有多少不等的炎性細胞。中樞神經系統病毒性疾病發病前，臨床上可有原發感染的前驅症狀，如脊髓灰質炎時的非特異性胃腸炎；有的前驅症狀不明顯，如多灶性白質腦病。本節主要介紹乙型腦炎病毒引起的乙型腦炎（epidemic encephalitis B）。

病理變化

本病的病變廣泛累及腦脊髓實質，引起神經細胞變性、壞死，膠質細胞增生和血管周圍炎細胞浸潤，屬變質性炎。病變以大腦皮質、基底核和視丘最為嚴重；小腦皮質、丘腦和腦橋次之；脊髓病變最輕，常僅限於頸段脊髓。
肉眼觀，軟腦膜充血、水腫，腦回變寬，腦溝窄而淺。切面腦組織充血水腫，嚴重者腦實質有散在點狀出血，可見粟粒或針尖大的半透明軟化灶，其境界清楚，彌散分布或聚集成群，一般以頂葉及丘腦等處最為明顯。
鏡下通常綜合出現以下幾種基本病變：

血管改變和炎症反應

腦實質血管高度擴張充血，可發生明顯的淤滯，血管周圍間隙增寬，腦組織水腫，有時可見環狀出血。灶性炎性細胞浸潤多以變性和壞死的神經元為中心，或圍繞血管周圍間隙形成血管套。浸潤的炎性細胞以淋巴細胞、單核細胞和漿細胞為主，僅在早期有為數不多的中性粒細胞。炎細胞浸潤多以變性壞死的神經元為中心，或圍繞血管周圍間隙形成淋巴細胞套。

神經細胞變性壞死

病毒在神經細胞內增殖，破壞其代謝、機能和結構，引起神經細胞腫脹，尼氏小體消失，胞質內出現空泡，核偏位等。重者神經細胞可發生核固縮、溶解。可見衛星現象和噬神經細胞現象。

軟化灶形成

病變嚴重時，可發生灶性神經組織的液化性壞死，形成質地疏鬆，染色較淡的鏤空篩網狀病灶，稱為篩狀軟化灶，對本病的診斷具有一定的特徵性意義。軟化灶可被吸收，由增生的膠質細胞所取代而形成膠質瘢痕。

膠質細胞增生

主要是小膠質細胞呈瀰漫性或局灶性增生，後者多位於壞死的神經細胞附近或小血管旁，形成小膠質細胞結節。

海綿狀腦病