病理學/消化系統常見腫瘤

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原發性肝癌

原發性肝癌是肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤。根據組織學來源和特點分為三型：肝細胞癌、膽管細胞癌和兼有兩者的混合型肝癌。由於各自的地理分佈、病因及發病機制、病理形態和生物學特徵等均不同，故分別敘述。

肝細胞癌

肝細胞癌發生於肝細胞，占原發性肝癌的90%以上。此癌發病隱匿，早期可無臨床症狀，故臨床發現時多為晚期，死亡率較高。近年，甲胎蛋白(AFP)和影像學檢查使早期肝癌的檢出率明顯提高。

病因

尚不清楚，相關因素如下：

• 肝炎病毒：資料已表明HBV和HCV與肝癌關係密切。學者們已發現，肝癌患者常見有HBV基因整合到肝癌細胞基因組內。HBV基因組編碼的HBx蛋白能抑制p53蛋白功能，還能激活有絲分裂原活化的蛋白激酶(MAPK)和Janus家族酪氨酸激酶(JAK)信號轉導和轉錄激活因子通路(STATA), 活化原癌基因，誘導肝癌發生。HCV的致癌機制尚不明確，一些證據提示可能與HCV的直接細胞毒作用和宿主介導的免疫損傷有關。
• 肝硬化：肝癌常合併肝硬化，尤其是HBV引起的肝硬化。據統計，一般需經7年左右肝硬化可發展為肝癌。
• 酒精：肝癌的致癌因子，間接經由肝硬化，而後修補過程產生肝癌。
• 真菌及其毒素：黃麴黴菌等可引起實驗性肝癌，尤其是黃麴黴毒素Bl與肝細胞肝癌的密切關係已被高度重視。

病理變化

肉眼，腫塊的大小因病程長短而異，單個或多個，局限性或瀰漫性分佈，肉眼形態一般可分為四種類型：

• 小肝癌型：單個癌結節最大直徑<3cm或兩個癌結節合計最大直徑<3cm的原發性肝癌。小肝癌多呈球形，界清，切面均勻一致，出血及壞死少見。大多數病例屬於早期肝癌。
• （多）結節型：最常見，通常合併有肝硬化。癌結節可為單個或多個，散在，圓形或橢圓形，大小不等。
• 瀰漫型：癌組織彌散於肝內，結節不明顯，常發生在肝硬化基礎上，形態上與肝硬化易混淆。此型較少見，僅佔1%左右。
• 巨塊型：腫瘤體積巨大，直徑多>10cm，圓形，右葉多見。切面中心部常有出血、壞死。瘤體周圍常有多少不一的衛星狀癌結節。本型不合併或僅合併輕度肝硬化。

鏡下，肝細胞癌分化程度差異較大。分化高者癌細胞類似於肝細胞，分泌膽汁，癌細胞排列呈巢狀，血管多（似肝血竇），間質少。分化低者異型性明顯。癌細胞大小不一，形態各異。除了巨塊型外，常並發肝硬化。

擴散

癌組織先在肝內直接蔓延，易在肝內沿門靜脈分支播散、轉移，使肝內出現多處轉移結節。肝外轉移通過淋巴道，可轉移至肝門淋巴結、上腹部淋巴結和腹膜後淋巴結。晚期通過肝靜脈轉移至肺、腎上腺、腦及腎等處。侵入肝表面的癌細胞脫落後可形成種植性轉移。

膽管細胞癌

膽管細胞癌發生於肝內膽管上皮，占原發性肝癌的10%以下。此型與肝硬化和HBV或HCV感染無關，目前病因不明確，可能與膽管內寄生蟲或接觸膽管造影劑有關。
肉眼：多為單個腫塊，含豐富纖維結締組織，色蒼白。
鏡下：癌細胞呈腺管狀排列，可分泌黏液，癌組織間質較多。易發生肝外轉移，常見部位為肺、骨、腦等。

混合細胞型肝癌

含有肝細胞癌和膽管細胞癌的成分，極少見。