诊断学/肝脏病常用实验室检测

肝脏病常用的实验室检测项目

肝脏是人体内 大的 质性腺体器官，由肝实质细胞 胆道系统及单核 巨噬细胞系统组成肝脏功能繁多，但其基本的最主要功能是物质代谢功能，它在体内蛋白质、氨基酸 脂类 维生素、激素等物质代谢中起着重要作用；同时肝脏还有分泌 排泄 生物转化及胆红素 胆汁酸代谢等方面的功能 细胞发生变性及坏死等损伤后，可导致血清酶学指标的变化；当肝细胞大量损伤后， 则可导致肝脏代谢功能的明显变化 通过检测 清某些酶及其同工酶活性或量的变化可早期发现肝脏的急性损伤；检测肝脏的代谢功能变化主要是用千诊断慢性肝脏疾病及评价肝脏功能状态。

为发现肝脏损伤及了解 评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为肝功能试验 liver function test, LFTs) , 主要包括反映肝脏代谢功能状态的相关指标及反映肝损伤的相关指标、肝癌标志物、肝炎病毒血清标志物及基因检测因不属基本肝功能范畴，

蛋白质代谢功能检测

除γ球蛋白、von Willebrand 因子以外的大多数血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，上述血浆蛋白质合成减少，尤其是清蛋白减少，导致低清蛋白血症。在肝硬化病人，由于门静脉高压导致氨基酸输入肝脏减少是蛋白质合成减少的另一个原因。临床上可出现水肿，甚至出现腹腔积液与胸腔积液。

γ球蛋白为免疫球蛋白，由淋巴细胞及浆细胞产生。当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核-巨噬细胞系统，γ球蛋白生成增加。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成减少，临床上出现皮肤、黏膜出血倾向，体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿索、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量 （蛋白电泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。

血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定

90% 以上的血清总蛋白 (serum total protein , STP) 和全部的血清清蛋白 (albumin , A) 是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成 12 mg/kg, 半衰期为19 -21天，分子量为 66 000, 属于非急性时相蛋白，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。血浆胶体渗透压下降可致肝脏合成清蛋白增加，细胞因子尤其是IL-6可致肝脏合成清蛋白减少。总蛋白含量减去清蛋白含量，即为球蛋白 (globulin , G) 含量。 球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。球蛋白与机体免疫功能与血浆黏度密切相关。根据清蛋白与球蛋白的量 ，可计算出清蛋白与球蛋白的比值 (A/G)。

参考值

正常成人血清总蛋白60～80g/L，清蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L，A/G为（1.5～2.5）：1。血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，但和年龄相关，新生儿及婴幼儿稍低， 60岁以后约降低2g/L, 血清清蛋白占总蛋白 量至少达 0%, 球蛋白不超过 40% 在分析血清蛋白检测结果时，应考虑以下因素可影响测定结果：激烈运动后数小时内血清总蛋白可增高 4~8g/L; 卧位比直立位时总蛋白浓度约低 3~5g/L; 溶血标本中每存在 1g/L 的血红蛋白可引起总蛋白测定值约增加 3%。

临床意义

由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，急性或局灶性肝损伤时 STP AIG 多为正常 因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。

一、血清总蛋白及清蛋白增高

主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩（严重脱水，休克，饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。

二、血清总蛋白及清蛋白降低

(1) 肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。清蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比。清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良；治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。低蛋白血症时，临床上常出现严重水肿及胸腔积液，腹腔积液。

(2) 营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。

(3) 蛋白丢失过多：如肾病综合征（大量肾小球性蛋白尿）、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。

(4) 消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进及恶性肿瘤等。

(5) 血清水分增加：如水钠游留或静脉补充过多的晶体溶液，先天性低清蛋白血症较为少见。

三、血清总蛋白及球蛋白增高

当血清总蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L, 分别称为高蛋白血症(hyperproteinemia）或高球蛋白血症 (hyperglobulinemia) 总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主。

(1) 慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。

(2) 球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。

(3) 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热 类风湿关节炎等。

(4) 慢性炎症与慢性感染：如结核病、疤疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。

血清球蛋白浓度降低

主要是因合成减少，见于：

(1) 生理性减少：小于3岁的婴幼儿。

(2) 免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。

(3) 先天性低γ球蛋白血症。

A/G倒置

清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/G倒置，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓癌、原发性巨球蛋白血症等。

血清α1-抗胰蛋白酶

抗胰蛋白酶(a1 -antitrypsin, AAT) 由肝脏合成，分子量 51. 8kDa, 是蛋白酶抑制物 (proteinase inhibitor, Pi) , 含量虽比另一蛋白酶抑制物 α2-巨球蛋白低，但 AAT占血清中抑制蛋白酶活力的90%左右。AAT分子较小，可透过毛细血管进入组织液。AAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原酶，以及白细胞起吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶，形成不可逆的酶抑制物复合体。AAT有多种遗传表型，其表达的蛋白质有M型、 Z型和S型，人群中最多见的是 PiMM 型，占 95% 以上，其他还有 PiZZ、PiSS、PiSZ、PiMZ、PiMS对蛋白酶的抑制作用主要依赖于M型蛋白的浓度。

参考值

0.9~2.0g/L。

临床意义

1. AAT 缺陷与肝病

新生儿PiZZ 型和PiSZ 型与其胆汁淤积、肝硬化和肝细胞癌的发生有关； PiZZ 型新生儿由于Z蛋白在门静脉周围干细胞蓄积， 10%~20% 在出生数周后易患新生儿肝炎，最后可因活动性肝硬化致死。PiZZ 表型的某些成人也会发生肝损害。

2. AAT缺陷与其他疾病

PiZZ 型、 PiSZ型个体常出现年轻时 (20~30岁）肺气肿。当吸入尘埃和细菌引起肺部多形核白细胞活跃吞噬时，溶酶体弹性蛋白酶释放；如果AAT蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的弹性纤维而导致肺气肿发生。低血浆 AAT 还可出现在胎儿呼吸窘迫综合征。

铜蓝蛋白

铜蓝蛋白 (ceruloplasmin, Cp) 电泳位置在α₂球蛋白区带，是由肝实质细胞合成的单链多肽，含糖约8~9. 5%, 肽链和碳水化合物总分子量平均为132kDa。每分子Cp含有6~8 个铜原子，由于含铜而呈蓝色；血浆铜 95% 存在于 Cp 中，另 5% 呈可扩散状态，在血液循环中 Cp可视为铜的没有毒性的代谢库。 Cp主要参与氧化还原反应，根据其他物质的性质，它既作为氧化剂，又能作为抗氧化剂。Cp 具有铁氧化酶作用，能将Fe²⁺氧化为Fe³⁺。Fe3⁺可结合到转铁蛋白上，对铁的转运和利用非常重要。同时，Cp具有抑制膜脂质氧化的作用。

临床意义

主要作为 Wilson 病的辅助诊断指标。Wilson病是一种常染色体隐性遗传病，因血浆Cp减少，血浆游离铜增加，游离铜沉积在肝可引起肝硬化，沉积在脑基底核的豆状核则导致豆状核变性，因而该病又称为肝豆状核变性。但该病的原因不全是Cp减少，因为有一小部分病人 Cp 水平正常；可能是铜掺入 Cp 时所需的携带蛋白减少，从而导致 Cp 结合铜减少。病人其他相关指标变化包括血清总铜降低、游离铜增加和尿铜排出增加。

血清蛋白电泳

原理

在碱性环境中 (pH 8.6) 血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。清蛋白分子小，所带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；γ球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。临床的电泳方法有多种，临床上应用最多的是醋酸纤维素膜法及琼脂糖凝胶法。清蛋白经电泳后，先进行染色，再用光密度计扫描，即可对血清蛋白的电泳区带进行相对定量。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、α₁球蛋白、 α₂球蛋白、 β球蛋白和γ球蛋白五个区带，结果常用光密度计扫描图表示。

参考值

醋酸纤维素膜法 清蛋白 0. 62 -0. 71(62% -71%)

α₁球蛋白 0. 03 -0. 04(3% -4%)

α₂球蛋白 0. 06 -0. 10(6% -10%)

β球蛋白 0.07-0.11(7% -11%)

γ球蛋白 0. 09 -0. 18(9% -18%)

临床意义

1. 肝脏疾病

急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌（常合并肝硬化）时，清蛋白降低， α1球蛋白也有减少倾向；γ球蛋白增加，典型者和γ区带融合，出先β-γ桥，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。

2. 蛋白血症

如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆γ球蛋白明显升高，亦有β球蛋白升高，偶有α球蛋白升高。大部分病人在γ区带、 β区带或与γ区带之间可见结构均一、基底窄峰高尖的M蛋白

3. 肾病综合征、糖尿病、肾病

清蛋白降低；由于血脂增高，可致α₂及β球蛋白（是脂蛋白的主要成分）增高，γ球蛋白不变或相对降低

4. 其他

结缔组织病伴有多克隆γ蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症γ球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及γ球蛋白降低， α₂球蛋白则增高。

血清前清蛋白测定

前清蛋白 (prealbumin , PAB) 由肝细胞合成，分子 62000, 比清蛋白小，醋酸纤维素膜电泳上向阳极的泳动速度较清蛋白快，在电泳图谱上位于清蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又称甲状腺素结合前清蛋白 (thyroxin binding prealbumin) , 并能运输维生素。前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。

参考值

1岁 100mg/ml

1～3岁 168~261mg/L

成人 280~360mg/ml

临床意义

1. 降低

(1) 营养不良慢性感染、晚期恶性肿瘤。

(2) 肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及梗阻性黄疽。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。

2. 增高 见于霍奇金淋巴瘤。

血浆凝血因子测定

除组织因子及由内皮细胞合成的 vW 因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成；凝血抑制因子如抗凝血酶III (AT-Ill 、α₂巨球蛋白、 α₁抗胰蛋白酶、 C₁脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏合成。此外，纤维蛋白降解产物在肝脏代谢。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子 (II、VII、IX、X)，如因子VII的半衰期只有 1. 5 ~ 小时，因此在肝功能受损的早期， 清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。

肝病病人也可表现为血小板数量减少或功能障碍。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成，引起血小板减少；肝硬化和急性暴发性肝功能衰竭病人，由于凝血抑制因子合成减少，激活的凝血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放，可导致弥散性血管内凝血（DIC）, DIC时多种凝血因子及血小板的消耗增加。

在胆汁淤积病人中，由于肠道胆盐缺乏，影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收，维生素K依赖因子不能被激活，引起凝血障碍，临床检验凝血酶原时间延长时可通过给予维生素K而被纠正。部分纤维蛋白原在肝脏合成，且其合成潜力很大，除非严重的肝实质损害，多数情况不引起纤维蛋白原降低。因子VII部分在肝外生成，在肝病时，多数正常或偶可升高。此外因子VII和纤维蛋白原一样，是一种急性时相反应蛋白，其升高还与组织坏死及炎症反应等因素有关。

在肝脏疾病时，通常进行的过筛试验有：

1. 凝血酶原时间(prothrombin time, PT)测定

在待检血浆中加入Ca²⁺和组织因子（组织血活酶），观测血浆的凝固时间。它反映血浆因子II、V、VII、X含量，其灵敏度稍差，但能判断肝病预后。

正常参考范围大致为11~14秒。

在急性缺血性肝损伤及毒性肝损伤PT延长>3 秒，而在急性病毒性或酒精性肝炎 PT 延长极少超过3秒；慢性肝炎病人PT一般均在正常范围内，但在进展为肝硬化后， PT 则延长。PT 延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素依赖因子II、V、VII、X是否减少的重要实验室检查。在急性重型肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断为DIC。利用PT 、肌酐、胆红素及 INR 四种检测指标还可对终末期肝病病人进行 MELD 评分，以决定病人进行肝移植的优先权。

2. 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time, APTT) 测定

在受检血浆中加入接触因子激活剂 、部分磷脂和Ca²⁺后，观察其凝血时间。

正常参考范围大致为30~42秒。

严重肝病时，因子IX、X、XI、XII合成减少，致使 APTT 延长；维生素K缺乏时，因子IX、X不能激活， APTT亦可延长。

3. 凝血酶时间 (thrombin time, TT) 测定

于受检血浆中加入“标准化＂凝血酶试剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间

正常参考范围大致16~18秒。

TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP的存在，因子VII、IX、X也有影响。肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时， TT是一个常用的检测手段。

4. 肝促凝血酶原试验 (HPT)

HPT能反映因子II、VII、X的综合活性，试验灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差。

5. 抗凝血酶皿III(AT-III）

测定AT-III主要在肝脏合成， 70% -80% 凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1：1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时由于肝脏合成AT-III减少、消耗增多以及跨毛细血管流过率改变等原因致使血浆AT-III活性明显降低，合并DIC时降低更显著。

血氨测定

肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠埃希菌作用下脱去氨基生成的氨，以及血液中的尿素渗入肠道，经大肠埃希菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性，家兔血中氨含量如果达到50mg/L, 即中毒死亡。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，一部分氨在肝、肾、脑等中与谷氨酸合成谷氨酰胺，肾脏分泌氨中和肾小管腔中 H+, 形成按盐随尿排出体外 肝脏利

用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果 80% 以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。

用于血氨测定的标本必须在 15 钟内分离出血浆，以避免细胞代谢造成血氨的假性升高。

参考值

18~72μmol/L。

临床意义

1. 升高 ①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；②病理性增高见于严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症及肝外门静脉系统分流形成。

2. 降低 低蛋白饮食、贫血。

脂类代谢功能检查

血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、三酰甘油及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成酰甘油及磷脂等，并能合成极低密度脂蛋白、初生态高密度脂蛋白以及酰基转移酶等；血液中的胆固醇及磷脂也主要来源于肝脏。虽然没有临床医生将血脂检测异常作为肝脏疾病的诊断指标，但需要清楚地认识到肝脏疾病可导致脂代谢异常。在严重肝脏损伤，主要包括 HDL, 特别是 HDL 水平下降；卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶 (lecithin cholesterol acyl transferase, LCAT) 缺陷及脂蛋白脂肪酶活性降低。但在酒精性肝炎时，酒精可诱导肝细胞表达Apo A1增加，故血清HDL水平升高。在胆道阻塞时，病人血浆中出现异常大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白 X(lipoprotein-X, LP-X) , 同时血液中胆固醇及磷脂含量增高。在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。基于PT、GGT、Apo Al1水平可计算PGA指数，可用于区别酒精性肝炎及肝硬化。

（一）血清胆固醇和胆固醇酯测定

内源性胆固醇(cholesterol) 80% 是由肝脏合成，血浆中LCAT全部由肝脏合成，在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇胫基上，生成胆固醇酯(cholestero ester)。当肝脏严重损伤时，胆固醇及 LCAT 合成减少，由于 LCAT 的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。

参考值

总胆固醇 2.9~6.0 mmol/L;

胆固醇酯 2.34~3.38 mmol/L;

胆固醇酯:游离胆固醇 = 3:1。

临床意义

1、肝细胞损害时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少；在肝脏严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。

2、胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X, 同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主 胆固醇酣与游离胆固醇比值降低。

3、营养不良及甲状腺功能亢进症病入，血中总胆固醇减少。

（二））阻塞性脂蛋白X测定当胆道阻塞、胆汁淤积时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X(lipoprotein-X,LP-X), 它是一种异常的低密度脂蛋白。

参考值

正常血清中LP-X为阴性。

临床意义

脂蛋白-X为胆汁淤积时在血液中出现的异常脂蛋白，是胆汁淤积的敏感而特异的生化学指标，对胆汁淤积的临床诊断有重要意义。

1. 梗阻性黄疽的诊断

血清 LP-X 阳性有助于梗阻性黄疽的诊断。

2. 肝内、外阻塞的鉴别诊断

LP-X 的定量与胆汁淤积程度相关，肝外阻塞比肝内阻塞引起。胆汁淤积程度严重，一般认为其含量>2000mg/L 时提示肝外胆道阻塞。

血清酶及同工酶检查

血清氨基转移酶及其同工酶测定

血清氨基转移酶

• ALT与AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞质内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与AST的酶活性升高，在中等程度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST；此外;ALT与AST的血浆半衰期分别为47小时和17小时，因此ALT测定反应肝细胞损伤的灵敏度较AST高。

参考值范围

	终点法（赖氏法）	速率法（37℃）
ALT	5～25卡门单位	5～40U/L
AST	8～28卡门单位	8～40U/L

Deritis比值（AST/ALT）：1.15。

临床意义

• 急性病毒性肝炎
• 慢性病毒性肝炎
• 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病
• 肝硬化
• 肝内、外胆汁淤积
• 急性心肌梗死6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，其值可达参考值上限的4～10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。
• 其他疾病