病理学/慢性炎症

炎症 - 急性炎症 - 慢性炎症
慢性炎症是指持续数周甚至数年的炎症，其中连绵不断的炎症反应、组织损伤和修复反应相伴发生。慢性炎症多由急性炎症迁延而来；也可隐匿发生而无急性炎症过程；或者在急性炎症反复发作的间期存在。根据慢性炎症的形态学特点将其分为两大类：一般慢性炎症（又称非特异性慢性炎）和肉芽肿性炎（又称特异性慢性炎）。
慢性炎症发生于如下情况：

• 病原微生物很难清除，持续存在。例如结核杆菌、梅毒螺旋体，某些真菌等病原微生物难以彻底清除，常可激发免疫反应，特别是迟发性过敏反应，有时可表现为特异性肉芽肿性炎。
• 长期暴露于内源性或外源性毒性因子，例如长期暴露于二氧化硅引发硅沉着病。
• 对自身组织产生免疫反应，如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等。

一般慢性炎症的病理变化特点

一般慢性炎症的特点

非特异性慢性炎症的主要特点是：

• 炎症灶内浸润的细胞主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞，反映了机体对损伤的持续反应。
• 组织破坏：主要由炎症细胞的产物引起。
• 修复反应：常有较明显 的成纤维细胞和血管内皮细胞的增生，以及被覆上皮和腺上皮等实质细胞的增生，以替代和修复损伤的组织。

慢性炎症的纤维结缔组织增生常伴有瘢痕形成，可造成管道性脏器的狭窄；在黏膜可形成炎性息肉，例如鼻息肉和子宫颈息肉；在肺或其他脏器可形成炎症假瘤。 炎症假瘤本质上是炎症，由肉芽组织、炎细胞、增生的实质细胞和纤维结缔组织构成，为境界清楚的瘤样病变。

主要的慢性炎症细胞

单核巨噬细胞系统的激活是慢性炎症的一个重要特征。单核巨噬细胞系统包括血液中的单核细胞和组织中的巨噬细胞，后者弥散分布于结缔组织或器官中，例如肝脏的库普弗细胞(Kupffer cell)、 脾脏和淋巴结的窦组织细胞、肺泡的巨噬细胞、中枢神经系统的小胶质细胞等。单核细胞在血液中的生命期仅为一天，组织中的巨噬细胞的生命期则为几个月到几年。急性炎症24～48小时后，单核细胞在黏附分子和化学趋化因子的作用下，从血管中渗出并聚集到炎症灶，转化为巨噬细胞。巨噬细胞与单核细胞相比，其体积增大、生命期长、吞噬能力增强。
巨噬细胞在宿主防御和炎症反应中有如下功能：

• 吞噬、清除微生物和坏死组织；
• 启动组织修复，参与瘢痕形成和组织纤维化；
• 分泌TNF、IL-1 、化学趋化因子、二十烷类等炎症介质，巨噬细胞是启动炎症反应、并使炎症蔓延的重要细胞；
• 为T细胞呈递抗原物质，并参与T细胞介导的细胞免疫反应，杀伤微生物。
  

淋巴细胞是慢性炎症中浸润的另一种炎症细胞。淋巴细胞在黏附分子和化学趋化因子介导下，从血液中渗出并迁移到炎症病灶处。在组织中，B淋巴细胞接触到抗原后可分化为浆细胞产生抗体，亦可产生针对自身抗原的自身抗体；CD4⁺T淋巴细胞接触到抗原后可被激活，产生一系列细胞因子，促进炎症反应。另外，巨噬细胞吞噬并处理抗原后，把抗原呈递给T淋巴细胞，并产生IL-12刺激T淋巴细胞；激活的T淋巴细胞产生细胞因子IFN-γ,反过来又可激活巨噬细胞。因此，淋巴细胞和巨噬细胞在慢性炎症过程中相互作用，使炎症反应周而复始、连绵不断。
肥大细胞在结缔组织中广泛分布，肥大细胞表面存在免疫球蛋白IgE的Fe受体，其在对昆虫叮咬、食物和药物过敏反应以及对寄生虫的炎症反应中起重要作用。
嗜酸性粒细胞浸润主要见于寄生虫感染以及lgE介导的炎症反应（尤其是过敏反应）。嗜酸性粒细胞在化学趋化因子eotaxin的作用下，迁移到炎症病灶处。其胞质内嗜酸性颗粒中含有的主要嗜碱性蛋白，是一种阳离子蛋白，对寄生虫有独特的毒性，也能引起哺乳类上皮细胞的坏死。

肉芽肿性炎

肉芽肿性炎的概念

肉芽肿性炎(granulomatous inflammation)以炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶（即肉芽肿）为特征，是一种特殊类型的慢性炎症。 肉芽肿直径一般在0.5～2mm。巨噬细胞衍生的细胞包括上皮样细胞和多核巨细胞。不同致病因子引起的肉芽肿往往形态不同，常可根据肉芽肿形态特点作出病因诊断，例如根据典型的结核结节可诊断结核病。如果肉芽肿形态不典型，确定病因还需要辅以特殊检查，如抗酸染色、细菌培养、血清学检查和聚合酶链反应(PCR)等。

肉芽肿性炎的常见类型

• 感染性肉芽肿 感染性肉芽肿的常见病因如下：
  • 细菌感染：结核杅菌和麻风杆菌分别引起结核病和麻风。汉氏巴尔通体可引起猫抓病。
  • 螺旋体感染：梅毒螺旋体引起梅毒。
  • 真菌和寄生虫感染：组织胞浆菌、新型隐球菌和血吸虫感染等。
• 异物性肉芽肿 手术缝线、石棉、铍、滑石粉（可见于静脉吸毒者）、隆乳术的填充物、移植的人工血管等可以引起异物性肉芽肿。
• 原因不明的肉芽肿 如结节病肉芽肿。

肉芽肿的形成条件

异物性肉芽肿是由于异物刺激长期存在而形成的慢性炎症。感染性肉芽肿是由于某些病原微生物不易被消化，引起机体细胞免疫反应，巨噬细胞吞噬病原微生物后将抗原呈递给T淋巴细胞，并使其激活产生细胞因子IL-2和IFN-γ等。IL-2可进一步激活其他T淋巴细胞，IFN-γ可使巨噬细胞转变成上皮样细胞和多核巨细胞。

肉芽肿的组成成分和形态特点

肉芽肿的主要细胞成分是上皮样细胞和多核巨细胞，具有诊断意义。上皮样细胞的胞质丰富，胞质呈淡粉色，略呈颗粒状，胞质界限不清；细胞核呈圆形或长圆形，有时核膜折叠，染色浅淡，核内可有1～2个小核仁。因这种细胞形态与上皮细胞相似，故称上皮样细胞。
多核巨细胞的细胞核数目可达几十个，甚至几百个。结核结节中的多核巨细胞又称为朗汉斯巨细胞，由上皮样细胞融合而来，其细胞核排列于细胞周边呈马蹄形或环形，胞浆丰富。多核巨细胞还常见于不易消化的较大异物、组织中的角化上皮和尿酸盐等周围，细胞核杂乱无章地分布于细胞, 又称异物多核巨细胞。
异物性肉芽肿的中心为异物，周围为数量不等的巨噬细胞、异物巨细胞、淋巴细胞和成纤维细胞等，形成结节状病灶。
不同感染因子引起的感染性肉芽肿形态特点虽然基本相同，但也有不同点。以结核肉芽肿为例，典型的结核肉芽肿中心常为干酪样坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，并可见朗汉斯巨细胞掺杂于其中，再向外为大量淋巴细胞浸润，结节周围还可见纤维结缔组织包绕。