病理学/乳腺疾病

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乳腺癌

病理变化

乳腺癌组织形态十分复杂，类型较多，大致上分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。

非浸润性癌

分为导管原位癌和小叶原位癌，二者均来自终末导管-小叶单位上皮细胞，局限于基底膜以内，未向间质或淋巴管、血管浸润。具有发展为浸润癌的趋势，但非必然如此。

导管原位癌

导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基膜完整。由于乳腺放射影像学检查和普查，检出率明显提高，已由过去占所有乳腺癌的5%升至15%～30%。
DCIS为非浸润性癌，是局限于乳腺导管内的原位癌。钼靶X线检查上多表现为簇状微小钙化灶。采用以核分级为基础，兼顾坏死、核分裂象，将DCIS分为3级，即低级别、中级别和高级别。高级别DCIS往往由较大的多形性细胞构成，核仁明显、核分裂象常见，管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉剌样坏死。低级别DCIS, 病变范围超过2mm, 由小的、单形性细胞组成，细胞形态、大小一致，核仁不明显，核分裂象少见；中级别DCIS结构表现多样，细胞异型性介于高级别和低级别DCIS之间。
经活检证实的导管原位癌如不经任何治疗，20年后，其中30%可发展为浸润癌，说明并不是所有的导管内原位癌都转变为浸润癌，如转变为浸润癌，通常需历经几年或十余年。转变为浸润癌的几率与组织类型有关，高级别DCIS远远高于低级别DCIS。

小叶原位癌

扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的肿瘤细胞，小叶结构尚存；细胞体积较导管内癌的细胞小，大小形状较为一致，核圆形或卵圆形，核分裂象罕见。
约30%的小叶原位癌累及双侧乳腺，常为多中心性，因肿块小，临床上一般扪不到明显肿块，不易和乳腺小叶增生区别。LCIS发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变间期长、双侧乳房、多个象限发病的特点。终生发生癌变的概率为5%～32% , 平均癌变率为8%。

浸润性癌

浸润性导管癌

即非特殊型浸润性癌，由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，约占乳腺癌70%。镜下，组织学形态多种多样，癌细胞排列成巢状、团索状，或伴有少量腺样结构。可保留部分原有的导管内原位癌结构，或完全缺如。癌细胞大小形态各异，多形性常较明显，核分裂象多见，常见局部肿瘤细胞坏死。肿瘤间质有致密的纤维组织增生，癌细胞在纤维间质内浸润生长, 二者比例各不相同。
肉眼观，肿瘤呈灰白色，质硬，切面有砂粒感，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差。 常可见癌组织呈树根状侵入邻近组织内，大者可深达筋膜。如癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。如癌组织穿破皮肤，可形成溃疡。

浸润性小叶癌

由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致，占乳腺癌的5%～10%。癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围。癌细胞小，大小一致，核分裂象少见，细胞形态和小叶原位癌的瘤细胞相似。
大约20%的浸润性小叶癌累及双侧乳腺，在同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，因此不容易被临床和影像学检查发现。肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，与周围组织无明确界限。浸润性小叶癌的扩散和转移亦有其特殊性，常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。

特殊类型浸润性癌

乳腺特殊类型浸润性癌的预后有较大差异。患者预后较好的类型包括：髓样癌、小管癌、黏液癌、分泌性癌、实性乳头状癌等。患者预后较差的类型包括：浸润性微乳头状癌、化生性癌、炎性乳癌、富于脂质性癌等。