病理生理学/肝功能不全的主要并发症
肝性脑病 编辑
肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中枢神经系统功能代谢障碍为主要特征的、临床上表现为一系列神经精神症状、最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。
分类及分期 编辑
- 分类：1998年，维也纳第11届世界胃肠病学大会研究并统一了肝性脑病的定义及分类，按肝功能失调或障碍的性质将肝性脑病分成三种类型。
| 类型 | 特征 | |
|---|---|---|
| A (Acute急性) | 急性肝衰竭 | |
| B (Bypass旁路) | 单纯门体旁路 | |
| C (Cirrhosis肝硬化) | 伴肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流 | |
| 亚型 | 发作型 | 有诱因、自发型、复发型 |
| 持续型 | 轻型、重型、治疗依赖型 | |
| 轻微(亚临床) | ||
- 分期：临床上根据肝性脑病症状的轻重，即意识障碍程度、神经系统症状和脑电图的变化，将肝性脑病分为4期，各期的主要特点如下表：
| 各期名称 | 精神症状 | 神经症状 | 脑电图 |
|---|---|---|---|
| 一期
（前驱期） |
性格改变：抑郁或欣快
行为改变：无意识动作 睡眠时间：昼夜颠倒 |
扑翼样震颤（±）
病理反射（-） 生理反射（+） |
对称性θ慢波
（每秒4~7次） |
| 二期
（昏迷前期） |
一期症状加重，
对时、地、人的概念混乱， 语言、书写障碍 |
扑翼样震颤（+）
病理反射（-），生理反射（+） 肌张力增强 |
同上 |
| 三期
（昏睡期） |
终日昏睡但可唤醒
语无伦次 明显精神错乱 |
扑翼样震颤（+）
病理反射（-），生理反射（+） 肌张力明显增强 |
同上 |
| 四期
（昏迷期） |
完全昏迷
一切反应消失 可有阵发性抽搐 |
扑翼样震颤（-）
病理反射（±） 生理反射（-） |
极慢δ波
（每秒1.5~3次） |
发生机制 编辑
氨中毒学说 编辑
正常人体内NH₃的生成和清除保持着动态平衡，严重肝疾病时，由于NH₃的生成增多而清除不足，引起血氨增高及氨中毒（ammonia intoxication）。
血氨增高的原因 编辑
血氨清除不足
- 鸟氨酸循环障碍
- 门-体分流：氨绕过肝脏
血氨生成增多
- 肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少，食物蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生增多
- 上消化道出血，血液蛋白产氨增多
- 晚期合并肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中的尿素，经尿素酶的作用，产氨增加
- 肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解增加，产氨增加
除了上述因素影响血氨的水平外，肠道和尿液中pH的变化也是影响血氨变化的重要因素。
氨对脑的毒性作用 编辑
干扰脑细胞的能量代谢：NH₃主要干扰脑细胞的葡萄糖生物氧化过程，可能包括以下几个环节。
- NH₃可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，使乙酰辅酶A生成减少，从而影响三羧酸循环的正常进行;
- 与三羧酸循环的中间代谢产物α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸，同时又使NADH转变为NAD⁺，因而消耗了大量α-酮戊二酸和NADH，造成ATP产生不足;
- NH₃与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过程中又消耗了大量的ATP。
脑内神经递质的改变
- 兴奋性 (谷氨酸、乙酰胆碱) 减少
- 抑制性 (谷氨酰胺、γ-氨基丁酸) 增多
对神经细胞膜有抑制作用：有学者认为，血氨增高可能通过以下两方面影响神经细胞膜的功能。
- NH₃干扰神经细胞膜上的Na⁺-K⁺-ATP酶的活性，使复极后膜的离子转运障碍，导致膜电位改变和兴奋性异常;
- NH₃与K⁺有竞争作用，以致影响Na⁺、K⁺在神经细胞膜上的正常分布，从而干扰神经传导活动。
假性神经递质学说 编辑
假性神经递质的形成过程 编辑
食物蛋白中含有的芳香族氨基酸如苯丙氨酸和酪胺酸，在肠道（主要在结肠）经细菌脱羧酶的作用，生成苯乙胺和酪胺。这些单胺类物质被吸收后，绝大部分在肝内被单胺氧化酶分解。在肝功能障碍或存在门-体分流时，血液中这些类单胺物质含量大大增加。爆发性肝衰和长期有门-体分流的患者，由于血脑屏障通透性增高，循环血液中的单胺类可大量进入脑内。在神经细胞内，苯乙胺和酪胺经非特异性β羟化酶作用，在侧链β位置上被羟基化，形成苯乙醇胺。这两种物质的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，但其效能只相当于去甲肾上腺素的1/10左右，故称为假性神经递质（false neurotransmitter, FNT)。
假性神经递质的致病作用 编辑
- 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积
- 神经突触部位冲动的传递发生障碍
- 神经系统的功能障碍而导致昏迷
氨基酸失衡学说 编辑
支链氨基酸 (branched-chain amino acids, BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。
芳香族氨基酸 (aromatic amino acids, AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。
由正常3-3.5变为0.6-1.2。
氨基酸失衡的原因 编辑
芳香族氨基酸增多的毒性作用 编辑
γ-氨基丁酸学说 编辑
γ-氨基丁酸（GABA）增高的原因 编辑
GABA的受体增多 编辑
GABA的毒性作用 编辑
常见诱因 编辑
消化道出血 编辑
高蛋白质饮食 编辑
碱中毒 编辑
感染 编辑
肾功能障碍 编辑
镇静药 编辑
肝肾综合征 编辑
概念及分类 编辑
发生机制 编辑
有效循环血容量减少 编辑
严重肝功能不全患者常合并腹水、消化道出血及感染等，使有效循环血量下降，肾灌注量减少，肾小球毛细血管血压降低，导致肾小球有效滤过压降低而发生少尿。